4. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
Проведение лечения химических поражений предусматривает начальную оценку имеющейся опасности, и применение превентивных мер (специальная одежда и защита дыхательных путей). Ранняя деконтаминация не только уменьшает определенное воздействие некоторых токсических веществ, но и предупреждает их дальнейшее распространение.
Первоначальной мерой, наряду с иммобилизацией шейного отдела позвоночника при травме, является обеспечение проходимости дыхательных путей. Если речь идет о высокотоксичных парах или дыме, то открытая система (мешок - клапан -маска) не должна использоваться. Закрытая (вентильная) система со 100 % кислородом позволяет предотвратить попадание ядовитого дыма в дыхательные пути пациента. После обеспечения проходимости и адекватного дыхания останавливают наружное кровотечение и устраняют напряженный пневмоторакс. Если пациент подвергся воздействию паров и (или) имеет нарушения ЦНС, то введение 100 % кислорода продолжается до завершения исследования дыхательной системы.
При отсутствии специфичных антидотов все лечебные мероприятия являются поддерживающими. Осуществляется тщательный сбор анамнеза отравления, включая сведения об агенте, длительности и пути его воздействия, определение времени, прошедшего с момента экспозиции, и сопутствующей травмы, в том числе повреждений, полученных при пожаре или взрыве. Необходимо отметить наличие экспозиции в замкнутом пространстве, а также присутствие каких-либо необычных запахов. Длительный и отсроченный эффекты воздействия должны быть занесены в историю болезни для консультации пациента и оценки предполагаемых последствий, которые могут потребовать медицинского наблюдения. Следует документировать данные о состоянии здоровья пациента до происшествия, а также информацию о любых подобных поражениях в прошлом.
Проводится осмотр пострадавших с тщательным выявлением признаков скрытых повреждений. Следует начать внутривенное введение кристаллоидов или (по показаниям) переливание крови; производится забор крови для окончательного тестирования. У всех пострадавших с ингаляционными поражениями вследствие воздействия пламени, дыма и (или) взрыва, а также с какой-либо неустановленной ингаляцией проводится определение газов крови и карбоксигемоглобина. Кровь следует направить на специфическое токсикологическое исследование. Поддерживающую терапию необходимо проводить, не ожидая окончательных результатов лабораторных анализов.
Пораженные участки кожи обильно промывают водой и проводят специфическую терапию. Помощь при ожогах заключается в удалении загоревшегося агента, горящей одежды и осколков. Чисто щелочные ожоги продолжительное время промывают проточной водой. Ожоговые раны тщательно очищаются, а затем накладывается повязка. Консультация с хирургом необходима во всех случаях, особенно при химических ожогах. Контактный дерматит и местные аллергические реакции лечат стандартными препаратами, уменьшающими отек, зуд и раздражение. Системная интоксикация при поражении кожи зависит от жирорастворимости токсичного вещества и от вдыхания ядовитых паров.
При чисто щелочных ожогах глаз необходимо немедленно (на месте происшествия) промыть их изотоническим раствором хлорида натрия или проточной водой; промывание должно быть продолжено во время транспортировки пострадавшего и в отделении неотложной помощи. При поражении глаз другими агентами необходимо их обильное промывание с целью доведения рН слезной жидкости до 7,0. Возможно использование местных анестетиков, однако обильное промывание не следует откладывать. Определение рН на поверхности глаза при щелочной экспозиции не дает адекватных результатов, так как остатки щелочи могут сохраняться в тканях и действовать как резервуар. Проводится тщательное исследование глаза с целью выявления ссадин и внедрившихся инородных тел и для определения остроты зрения и целостности глазного дна. Последующее наблюдение офтальмолога необходимо для обнаружения поздних осложнений.
Обследование пациентов с ингаляционным поражением включает полное исследование респираторных путей. Наличие опаленных волос в носовых ходах и закопчения задней стенки глотки указывает на ингаляцию дыма и горячих газов. Кашель и изменение голоса свидетельствуют о раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Следует отметить наличие стридора и участие в дыхании дополнительных мышц, а также тахипноэ, частоту дыхания, диспноэ, затрудненное или свистящее дыхание и хрипы. У пациентов с ингаляционным поражением проводится поддерживающее лечение в зависимости от признаков и симптомов, выявляемых при осмотре и лабораторных исследованиях. У всех пострадавших, за исключением пациентов с очень слабыми симптомами и с поражением только носоглотки, введение кислорода следует начать еще до завершения сбора анамнеза и объективного исследования.
Если имеются признаки нарушений ЦНС, то назначается 100 % кислород, который вводится до тех пор, пока не будет исключено отравление окисью углерода, так как кислород является специфическим антидотом. Увлажнение газа помогает при трахеобронхите, а бронхоспазм устраняется посредством распыления р-агонистов и подкожного введения тербуталина или эпинефрина. При необходимости можно добавить аминофиллин.
В случае возникновения отека легких показано активное использование диуретических и сосудорасширяющих средств. При дыхательной недостаточности может потребоваться вентиляционная поддержка, включая ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
К обязательным исследованиям относятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки и определение газов артериальной крови и карбоксигемоглобина. Проведение других исследований зависит от имеющихся признаков и симптомов, а также от анамнестических данных. Пациенты с термическим поражением дыхательных путей могут нуждаться в ларингоскопии, бронхоскопии или интубации при наличии тяжелого повреждения гортани или трахеи. Дополнительную информацию о степени поражения паренхимы могут дать сканирование легких и функциональные легочные тесты. Оценка профилактического назначения антибиотиков при отсутствии пневмонии и применения стероидов весьма противоречива.
Показания к госпитализации включают следующее: предполагаемое позднее воздействие отдельных химических веществ; наличие гипоксии; уровень карбоксигемоглобина выше 15- 20 % или ниже при наличии системных симптомов; одышка в помещении; термическое повреждение; признаки поражения нижних дыхательных путей; трахеобронхит; отек легких; пневмония; тяжелое раздражение верхних дыхательных путей, которое может прогрессировать до обструкции. Признаки системного поражения могут быть обусловлены гипоксией или системной интоксикацией; в таких случаях проводится поддерживающая терапия.
5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИДОТОВ
Цианиды
Цианиды используются в промышленности для гальванопокрытия, при снятии серебра с рентгеновской пленки, извлечение железа, при дезинфекции, а также в качестве удобрения. Это один из продуктов, образующийся при сжигании нейлона и полиуретана.
Цианиды всасываются через легкие, нарушая цитохромоксидазную систему организма. Это быстродействующий яд, поэтому врачу следует сохранять высокую степень подозрительности. При подозрении на отравление необходимо быстрое введение антидота. Симптомы отравления включают вялость, головокружение и головную боль, быстро прогрессирующую вплоть до возникновения одышки и бессознательного состояния. Может присутствовать запах горького миндаля при дыхании (или исходящий от тела), однако 20-40 % людей не ощущают этого запаха. На ранних стадиях отравления венозная кровь нередко имеет ярко-красный цвет, который может отсутствовать на поздних стадиях. Производится забор крови для определения артериальных газов, а также уровня электролитов, лактата, пирувата и окиси углерода. Необходимо измерение уровня цианидов, однако лечение не следует задерживать в ожидании результатов исследования.
Для лечения пациентов с симптомами отравления используются специфические антидоты, входящие в набор Lilly Cyanid Poison (амилнитрит, нитрит натрия и тиосульфат натрия). Задачей лечения является индуцирование метгемоглобинемии. Метгемоглобин в комбинации с цианидами становится цианметгемоглобином, что восстанавливает систему цитохромоксидазы. Вначале для поддержания дыхания дают 100 % кислород. Может потребоваться интубация трахеи. Необходимы быстрая деконтаминация и удаление всей зараженной одежды. Вскрытую ампулу с амилнитритом подносят к носу пациента или помещают в клапан мешка Амбу на 15-30 секунд каждую минуту; 10 мл 3 % раствора нитрита натрия вводят в течение 3-5 минут; доза для детей составляет примерно 0,33 мл/кг; дозировка изменяется в зависимости от уровня гемоглобина. Тщательно контролируется кровяное давление и, если необходимо, назначаются вазопрессорные препараты.
Тиосульфат натрия назначают для образования тиоцианата, который может выводиться почками. Начальная доза 25 % раствора - 50 мл внутривенно. Доза для детей составляет 1,6 мл/кг. Если признаки отравления появляются вновь или отсутствует явное улучшение, то необходимы повторные инъекции нитрита натрия и тиосульфата натрия через 1-2 часа.
Отравление сероводородом аналогично отравлению цианидами, и сероводород из связи с системой цитохромоксидазы можно вытеснить нитритом натрия при индукции метгемоглобина.
Инсектициды, содержащие фосфорорганические соединения и карбаматы
Инсектициды, содержащие фосфорорганические соединения, широко применяются на фермах, а также (в составе некоторых препаратов) в домашнем хозяйстве. Эти соединения ингибируют холинэстеразу в нервной системе, при этом в мионевральных соединениях и синапсах накапливается ацетилхолин.