Диагностика и лечение
Для установления причины крапивницы или НАО необходим тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить воздействие возможных аллергенов. Следует расспросить больного относительно потребления таких продуктов, как орехи, клубника, яйца и некоторые пищевые консерванты, а также об использовании медикаментов, в том числе не назначавшихся врачом, о возможных контактах с домашними животными и о наличии инфекции. Осмотр больного должен быть направлен на исключение злокачественного новообразования, гипертиреоза и беременности. Лабораторные исследования не имеют существенного значения, за исключением случаев диагностики НАО. Лечение включает следующее: I) устранение предполагаемого причинного фактора; 2) применение альфа-агонистов (адреналин); 3) использование Н-рецепторных антагонистов, таких как гидроксизин, ципрогептадин и дифенгидрамин; 4) назначение кортикостероидов в тяжелых или повторных случаях заболевания. Эффективность Н2-блокаторов не доказана; по некоторым данным, они успешно применяются в сочетании с Н-блокаторами. Следует воздерживаться от назначения ацетилсалициловой кислоты и НПВП больным с крапивницей или ангионевротическим отеком.
У больных с тяжелыми и фатальными анафилактическими реакциями очень часто обнаруживаются признаки атопии. Атопия, по-видимому, сопряжена с существенно повышенным риском развития серьезных аллергических реакций в связи с возникновением иммунологического ответа, опосредованного IgE. Больные, имевшие в прошлом длительные анафилактические или уртикарные реакции, предрасположены к их рецидивам при повторных контактах с данным агентом.
2. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИНА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Кожные проявления аллергических реакций на лекарственные препараты многочисленны и включают анафилаксию, крапивницу, ангионевротический отек, многоформную эритему, узловатую эритему, макулопапулезную сыпь, кожный зуд, контактный дерматит, фотодерматит, пурпуру, локальные высыпания, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Системные аллергические реакции включают сывороточную болезнь, интерстициальный нефрит и гломерулонефрит, васкулит, артрит и артралгии.
Препараты, ассоциирующиеся с высокой частотой (более 2 %) аллергических реакций, включают клиндамицин, гентамицин, изониазид, сульфонамиды и триметоприм с сульфаметоксазолом; последняя комбинация вызывает аллергические реакции втрое чаще, чем любой из названных препаратов в отдельности.
Как уже отмечалось, реакции на препараты часто являются причиной крапивницы и ангионевротического отека. Сывороточная болезнь, обусловленная наличием комплекса IgG-антитело — препарат и фиксацией комплемента, характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, крапивницей, артралгией и артритом, а также (примерно у 20 % больных) гломерулонефритом. Провоцирующими агентами являются пенициллин, сульфопрепараты, барбитураты, противосудорожные препараты и фенотиазины. Острый интерстициальный нефрит ассоциируется с применением многих лекарств, но чаще всего с мети-циллином, пенициллином, цефалотином, НПВП и и и метил и-ном. Интерстициальный нефрит проявляется протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, лихорадкой, эозинофилией и эозинофилурией, кожными высыпаниями, олигурией и азотемией. При отмене препарата проявления заболевания, как правило, исчезают. Многие препараты гепатотоксичны, но классификация патологии довольно трудна. Гепатотоксические эффекты препаратов могут быть холестатическими или гепатоцеллюлярными. Множество различных препаратов способно вызвать гиперсенситивный васкулит, характеризующийся пальпаторно определяемой пурпурой, а также артериолярный и венулярный васкулит, затрагивающий ЦНС, желудочно-кишечный тракт, легкие и почки. Наиболее часто причинным фактором являются сульфонамиды, пенициллины, ди-фенилгидантоин и препараты йода.
Аллергическая лекарственная лихорадка обычно сопровождается другими системными проявлениями гиперсенситивности, но иногда она является единственным клиническим признаком заболевания. Лихорадка, ассоциирующаяся с введением препаратов, может быть обусловлена рядом факторов (помимо аллергии), включающих высвобождение бактериальных пирогенов, бактериальное загрязнение препарата, воспаление или инфекцию в месте инъекции или инфузии, терморегуляторные эффекты и идиосинкразию. Реакция Герксгеймера — Яриша является лихорадочным ответом на высвобождение противопаразитарных или противобактериальных антигенов при гибели этих микроорганизмов вследствие применения соответствующей терапии. Там, где лихорадка обусловлена аллергией, иммунные комплексы, как полагают, вызывают высвобождение эндогенных пирогенов.
Довольно банальной аллергической реакцией на лекарственные препараты является макулопапулезная сыпь, иногда трудноотличимая от вирусной экзантемы, особенно если подозреваемые (в отношении аллергии) препараты используются для лечения этой инфекции. При этом кожный зуд может отсутствовать, а сыпь бывает эритематозной, макулярной, папулезной или кореподобной. Такие высыпания могут быть вызваны практически любым препаратом, хотя особенно часто это связывают с применением ампициллина. Лекарственные препараты, индуцирующие крапивницу и ангионевротический отек, способны вызвать и макулопапулезное высыпание. При появлении таких высыпаний применение вызвавшего их препарата должно быть прекращено. Продолжение его введения приведет к развитию эритродермии или эксфолиативного дерматита.
Контактный дерматит является иммунологической реакцией IV типа, наблюдаемой при местном применении антигистаминов, мазей с антибиотиками, местных анестетиков, а также косметических кремов и лосьонов, содержащих эфиры парабановой кислоты. Реакция характеризуется покраснением кожи, зудом и макулопапулезными высыпаниями. Впоследствии возможно появление отека и везикул. Могут наблюдаться и генерализованные высыпания на коже при системном введении препарата лицам, ранее сенсибилизированным местным применением данного агента. Местные препараты, вызывающие аллергический дерматит, включают сульфонамиды, параамино-бензойную кислоту, галогенизированные салициланилиды и гексахлорофен. Иммунный механизм заболевания не установлен. Продолжение введения препарата может привести к эксфолиативному дерматиту. Для лечения используются холодные примочки, жидкость Бурова, разведенная в физиологическом растворе или в водопроводной воде, и антигистамины. При тяжелых аллергических реакциях взрослым можно назначить преднизолон (40—60 мг/день) с быстрым уменьшением дозы в последующие 7—10 дней.
Фиксированное высыпание — это поражение, возникающее в том же месте всякий раз после применения того или иного препарата. Как правило, это отечный, ярко-красный, округлый участок диаметром от 5 до 7,5 см. Причиной поражения часто бывают фенолфталеин, сульфонамиды, барбитураты, антибиотики тетрациклиновой группы, ацетилсалициловая кислота ифенилбутазон. Глубинный патогенетический механизм неизвестен.
При фотоаллергических реакциях наблюдается замедленное появление гиперсенситивности при взаимодействии лекарственного препарата с солнечным светом, в результате чего образуются гаптены. Это чаше всего отмечается при системном применении гризеофульвина, фенотиазинов и сульфонамидов. Фототоксические реакции по своей природе не являются иммунологическими и возникают при первом же воздействии препарата. Причинными агентами являются препараты каменноугольной смолы, тетрациклины, хлорпромазин и сульфопрепараты.
Наилучшим лечением аллергических реакций такого типа является их предупреждение. У каждого больного, поступающего в ОНП, сразу же следует выяснить наличие анамнестических данных о лекарственной аллергии; перед назначением или введением того или иного препарата следует получить подтверждение наличия аллергии у больного. У тяжелобольных или травмированных пациентов информацию относительно аллергии получают в ходе начального обследования или последующего наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год