Поскольку дети, переболевшие незадолго до очередной прививки каким-либо острым заболеванием, могут дать на нее более сильную реакцию и при этом у них вырабатывается недостаточный иммунитет, работники дошкольного учреждения о таких детях должны поставить в известность врача.
1. Острые инфекционные заболевания у детей
Ветряная оспа
Ветряная оспа (varicella) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела и папуло-везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках. Чаще поражает детей в возрасте до 10 лет.
Ветряная оспа впервые описана в 16 в. итальянским врачами Виднусом и Инграссиа под названном «crislalli». Термин «varicella» ввел впервые Фогель в 1772 г.: он же выделил ветряную оспу в самостоятельную нозологическую единицу, независимую от натуральной оспы (variola).
В 1911 г. Араган впервые открыл возбудителя ветряной оспы, обнаружив в содержимом везикул больного мелкие образования — элементарные тельца.
Возбудитель ветряной оспы — ДНК-содержащий вирус (Varicella-virus). Он принадлежит к группе вирусов герпеса. По свойствам вирус: не отличим от возбудителя опоясывающего герпеса. Вирион вируса ветряной оспы имеет опальную форму и размеры 150—200 нм. Он малоустойчив к внешним воздействиям. Его длительное сохранение возможно лишь в определенных условиях при очень низких температурах (—65° и ниже). Вирус не размножается в куриных зародышах и ненатогенен для лабораторных животных. Он размножается и может поддерживаться в пассажах первичных и перевиваемых культурах клеток человека и обезьян (в последних репликация вируса происходит менее интенсивно). Цикл развития вируса происходит в ядре и цитоплазме инфицированных клеток. Накопление его происходит в клеточном субстрате, лишь незначительная часть вируса может быть обнаружена в культуральной среде. Вызываемое им цитопатическое действие — очагового типа с медленным распространением по периферии очагов за счет контактного инфицирования соседних клеток. И пораженных клетках (культур и элементом папуло-везикулезной сыпи больных) формируются эозинофильные внутриядерные включении. Могут образовываться гигантские многоядерные клетки, ядра которых также содержат включения.
Источник инфекции — больные ветряной оспы (с 10-го дня инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи) и иногда — больные опоясывающим герпесом. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем; описаны случаи внутриутробного заражения. Восприимчивость детей к ветряной оспе очень высокая, исключая первые месяцы жизни. Повторные заболевания исключительно редки. Заболеваемость ветряной оспой в больших городах наблюдается постоянно, время от времени давая эпидемические подъемы. При возникновении эпидемии вспышек в учреждениях для детой раннего возраста (яслях, детских садах и т. д.) поражаются, как правило, все или почти все дети, ранее не болевшие ветряной оспой.
Инкубационный период ветряной оспы от 10 до 21-го дня (чаще 14 дней). Продромальные явления (субфебрильная температура, недомогание) выражены слабо, часто вовсе отсутствуют. Иногда наблюдается высыпание так называемой продромальной сыпи (реш), имеющей скарлатиноподобный, реже кореподобный характер. Часто реш появляется уже при наличии типичной ветряночной сыпи. Появление ветряночной сыпи происходит без какого-либо определенного порядка; она появляется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях и часто сопровождается зудом. И отличается от натуральной оспы, ветряночная сыпь «не оказывает предпочтения лицу и вовсе не щадит живот». Элементы сыпи вначале имеют характер мелких макуло-напул, которые очень быстро превращаются в везикулы. Некоторые папулы подсыхают, не доходя до стадии пузырька. Ветряночные везикулы имеют различную величину (от размеров булавочной головки до мелкой горошины) и круглую или овальную форму. Они располагаются поверхностно на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно; в окружении обнаруживается узкая кайма гиперемии. Пунковидные, вдавливания отмечаются лини, на отдельных элементах. При проколе пузырек вследствие своей однокамерности опорожняется от содержимого. Везикулы быстро (через 1—2—3 дня) подсыхают; образуются плоские бурые корочки, отпадающие через 1—3 недели. Рубцов, как правило, не остается. Так как высыпание ветряночной экзантемы происходит не одновременно, а с промежутками в 1 — 2 дня, сыпь приобретает полиморфный характер: одновременно на одном и том же ограниченном участке кожи имеются элементы в разных стадиях развития — узелки, пузырьки, корки. У значительной части больных высыпание наблюдается и на слизистых оболочках (рта, носоглотки, гортани, половых органов и т. д.), где пузырьки быстро превращаются в поверхностные эрозии с желтовато-серым дном. Высыпание обычно сопровождается подъемом температуры до 38°, реже до более высокого уровня. При тяжелых формах отмечается высокая лихорадка (t° 39 — 40°) и выраженная интоксикация. Каждый новый приступ высыпания сопровождается новым подъемом температуры и ухудшением общего состояния: нарушается сон, падает аппетит, появляется раздражительность, капризность. Все эти явления сильнее выражены при обильной сыпи. На 3—5-й день, если не появляются новые высыпания, температура снижается и улучшается общее состояние больного. Со стороны крови в период высыпания наблюдается небольшая лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз.
Обилие сыпи и тяжесть, общих проявлений при ветряной оспе варьируют. Наряду с рудиментарной формой, проявляющейся высыпанном единичных папул и везикул при отсутствии лихорадки, встречаются (чаще у взрослых) тяжелые формы с очень обильным высыпанием, гипертермией и выраженными симптомами интоксикации.
Большую редкость представляют случаи специфических варицеллезных поражении внутренних органов (мелкие очажки некроза): легких, печени, селезенки, почек и др. Такая генерализованная ветряная оспа встречается у резко ослабленных, субъектов, иногда после предшествовавшей длительной гормональной терапии и применения иммунодепрессантов.
Еще реже встречаются такие злокачественные формы ветряной оспы, как гангренозная и геморрагическая. При гангренозной форме, возникающей у истощенных больных детей, особенно в условиях плохого ухода, в результате при соединении вторичной инфекции, на месте пузырьков образуются некротические струны, при отпадении которых обнажаются, глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями; течение длительное, передки гнойно-септические осложнения.
Геморрагическая форма встречается также у резко ослабленных детей. По наблюдениям ряда авторов, эта форма нередко развивается у детей, получавших кортикостсроиды до заражения или в инкубационном периоде. На 2—3-й день высыпания содержимое везикул принимает геморрагический характер; появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота. Эти три формы заболевания могут принести к летальному исходу
Обычно диагноз не представляет затруднений. Трудности возникают при подозрении на натуральную оспу. Начальный период при натуральной оспе сопровождается значительным повышенном температуры и сильными болями в крестце; в отличие от ветряной оспы, высыпание сопровождается снижением, а не подъемом температуры. Элементы сыпи при натуральной оспе имеют значительную плотность и расположены в толще кожи на инфильтрированном основании; оспины многокамерные, не спадаются при проколе, немеют пупковидное вдавление. На том или ином ограниченном участке кожи все элементы, в отличие от ветряной оспы находятся в одной стадии развитии (мономорфизм). Большое значение для дифференциальной диагностики, имеют данные эпидемиологического анализа и лабораторных исследований.
Осложнения при ветряной оспе редки. При появлении везикулезной сыпи на слизистой оболочке гортани развивается картина ларингита, иногда с явлениями стеноза дыхательных путей (ветряночный круп). В результате присоединении вторичной инфекции могут возникнуть буллезная стрентодермия (varicella bullosa), абсцессы, флегмона, рожа, стоматит, отит, лимфаденит, пневмония, сепсис и очень редко артрит, гломерулонефрит, миокардит, энцефалит, энцефаломиелит. Первичная пневмания возникает в первые дни болезни обычно при наличии обильного кожного высыпания. Присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Общее состояние тяжелое, температура высокая; одышка, цианоз, кашель, иногда с кровавой мокротой. Рентгенологически в легких обнаруживаются множественные очажки. При заболевании ветряной оспой женщин и конце беременности возможны преждевременные роды и мертворождение; у мертворожденных обнаруживаются мелкие очажки некроза во внутренних органах. Достоверных указаний на роль ветряной оспы в развитии эмбрионатий не опубликовано.
При обнаружении случая заболевания больной ветряной оспой подлежит изоляции (в домашних условиях); изоляция прекращается спустя 5 дней с. момента последнего высыпания. В условиях больничного отделения больной изолируется в боксе. Ранняя изоляция первого больного может оказаться эффективной в эпидемиологическом отношении. После изоляции больного производится проветривание помещения. Дезинфекции излишня.
Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших и контакте с больным ветряной оспой и не болевших ранее этой инфекцией, изолируют с 10-го до 21 дня, считая с момента контакта. С целью серопрофилактики детям, контактировавшим с больным, рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3—6 мл). По отзывам ряда клиницистов, этот метод снижает заболеваемость и смягчает течение болезни в случаях, если все же развивается. Имеются указания на успешное применение живой вакцины из ослабленного штамма вируса ветряной оспы.