Некоторые химические вещества. Бензол при длительном хроническом воздействии на организм может оказывать лейкемогенный эффект.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
Учитывая неспецифичность клинических проявлений ОЛ, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап – установление факта наличия ОЛ с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. Второй этап – разделение ОЛ на две группы: острые нелимфобластные и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью, кроме цитологического используются цитохимические и иммунологические исследования костного мозга.
| Формалейкоза | Пероксидаза | Липиды | PAS-реакция | Неспецифическаяэстераза | Хлорацетатэстераза | Кислая фосфатаза |
| Лимфобластная | - | - | + крупногрануллированная | - | - | в отдельных клетках |
| Миелобластная | + | + | + диффузная | слабо + | + | + |
| Монобластная | Слабо + или отрицат. | Слабо + или отрицат. | + мелкогрануллированная | + | - | + |
| Промиелоцитарная | + | + | + диффузная | + | + | + |
| Острый эритромиелоз | + | + | + диффузная | + | + | + |
| Недифференцированная | - | - | - | - | - | - |
Третий этап – подразделение ОЛ на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого, наряду с вышеперечисленными методами используют цитогенетические (хромосомные нарушения диагностируются у 80% больных), молекулярно-генетические (выявление некоторых типов транслокаций, идентификация ключевых генов, метод верификации полного выздоровлении и контроля за течением резидуальной болезни), иммуногистохимические и др.
Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях названных типов лейкозов. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.
FAB(French-American-British) классификация остается основой для верификации острых нелимфобластных лейкозов. ФАБ классификацию острых лимфобластных лейкозов в клинической практике в настоящее время практически не используют в связи с отсутствием её прогностической значимости.
Как ОЛЛ, так и ОМЛ в свою очередь подразделяются на несколько вариантов согласно FAB- классификации. Так, существуют три варианта ОЛЛ – L1, L2, L3 и семь вариантов ОМЛ:
М0 – недифференцированный ОМЛ;
М1 – миелобластный лейкоз без созревания клеток;
М2 – миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;
М3 – промиелоцитарный лейкоз;
М4 – миеломоноцитарный лейкоз;
М5 – монобластный лейкоз;
М6 – эритролейкоз;
М7 – мегакариобластный лейкоз.
В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на Т-клеточный и В-клеточный типы, включающие в себя в зависимости от степени зрелости несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.
Что касается ОМЛ, иммунофенотипирование (т.е. определение экспрессируемых антигенов) не всегда помогает различить варианты М0 – М5. С этой целью дополнительно используют специальное цитохимическое окрашивание. Для постановки диагноза эритролейкоза (М6) и мегакариобластного лейкоза (М7) бывает достаточно иммунофенотипирования.
Классификация ВОЗ (1979 год)
Данная классификация построена на выделении подгрупп заболеваний в зависимости от их клонального происхождения и прогностической значимости.
Острые миелоидные лейкозы.
ОМЛ с характерными цитогенетическими транслокациями:
ОМЛ Сt (8;21)
Острый промиелоцитарный лейкоз
ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией
ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами
ОМЛ с мультилинейной дисплазией:
С предшествующим миелодиспластическим синдромом или миелодисплазией с миелопролиферацией.
Без предшествующего миелодиспластического синдрома, но с диспластическими изменениями 50% клеток в двух и более миелоидных линиях.
Вторичные ОМЛ и миелодиспластический синдром, связанные с проходимым ранее лечением:
Алкилирующими препаратами или облучением
Ингибиторами топоизомеразы II
Другими препаратами
ОМЛ никак более не категоризованные:
ОМЛ с минимальной дифференцировкой
ОМЛ без созревания
ОМЛ с созреванием
Острый миеломоноцитарный лейкоз
Острый монобластный/моноцитарный лейкоз
Острый эритроидный лейкоз
Острый мегакариобластный лейкоз
Острый панциелоз с миелофиброзом
Миелоидная саркома
Острые лимфобластные лейкозы.
ОЛЛ из предшественников В-клеток
ОЛЛ из предшественников Т-клеток
Острый лейкоз Беркита
Стадии острого лейкоза
ПЕРВАЯ АТАКА – период между первыми клиническими проявлениями заболевания, постановкой диагноза и достижением первой полной ремиссии. Эта стадия характеризуется увеличением числа бластных клеток в миелограмме ≥ 20%, наличием, как правило бластных клеток в периферической крови, клиническими проявлениями болезни, связанными с замещением патологическим клоном нормальных ростков кроветворения, инфильтрацией опухолевыми клетками внутренних органов и опухолевой интоксикацией. Картина периферической крови вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться анемия, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов, лейкемический провал (наличие зрелых клеток и бластов, с отсутствием промежуточных форм).
КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕМИССИЯ – бластных клеток в миелограмме ‹ 5% и отсутствуют внекостномозговые очаги поражения. Как правило, в начале ремиссии в организме больного остается большое количество резидуальных (остаточных) клеток (108-1010), которые не выявляются обычными морфологическими методами исследования, но могут быть идентифицированы с помощью молекулярно-генетических и иммунологических методов. В связи с этим можно выделить стадию минимальной остаточной болезни ОЛ. Постремиссионная терапия ОЛ по сути дела направлена на полную элиминацию остаточных лейкозных клеток, т.е. на лечение минимальной резидуальной болезни. При сохранении ремиссии в течение 5 лет говорят о гематологическом ВЫЗДОРОВЛЕНИИ от ОЛ.
РЕЦИДИВ диагностируется при количестве бластов в костном мозге более 20%, имеет место неоднократное обнаружение бластов в крови, выявление внекостномозговых лейкемических очагов. Если рецидив возникает после первой ремиссии, говорят о первом рецидиве и т.п. при неэффективности курсов химиотерапии, развитии полиорганной недостаточности и неуклонной прогрессии опухолевого роста говорят о ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ОЛ, подразумевая невозможность достижения ремиссии с помощью существующего на сегодняшний день арсенала методов лечения.
Клиническая симптоматика
Клиническая симптоматика ОЛ обычно неспецифична, вариабельна и связана с уменьшением продукции нормальных гемопоэтических клеток и поражением лейкозными клетками других органов. Основные клинические синдромы: это анемический, геморрагический, инфекционных осложнений, гиперпластический, опухолевой интоксикации.
Внекостномозговые поражения при острых лейкозах – в значительной мере связаны с формой опухолевого процесса: поражение лимфатических узлов с их значительным увеличением обычно имеется при остром лимфобластном лейкозе у детей, реже у взрослых, почти не встречается при других формах ОЛ. Однако эти особенности относительно специфичны для первой атаки, в рецидиве могут встречаться лейкозные разрастания в любых органах. Наиболее типичными внекостномозговыми очагами лейкемической инфильтрации являются лимфатические узлы, селезенка, печень, мозговые оболочки, кожа (чаще при миелобластном лейкозе в поздних стадиях), яички, легкие, почки, миокарда. Нейролейкемия (формы – псевдоопухолевая, менингеальная, поражение нервных стволов) чаще встречается при детском варианте острого лимфобластного лейкоза.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ
Острый миелобластный и миеломонобластный лейкозы
Эти два лейкоза имеют сугубо гистохимические различия; их морфология и клиническая картина практически одинаковы.
Клиническая картинаострого миелобластного и миеломонобластного лейкоза обычнообусловлена гематологическими нарушениями. Тяжелое начало болезни с высокой температурой, некрозами в горле характерно для случаев с глубокой первичной гранулоцитопенией (менее 750 – 500 гранулоцитов в 1 мкл крови).
Нейролейкемия возникает в ¼ случаев, если не проводят её профилактику. Опухолевая ткань на разрезе имеет зеленую окраску, отсюда и название этих опухолей – хлорома.
Увеличение лимфатических узлов и органная метаплазия наблюдается редко. Часто наблюдаются лейкемиды (лейкемические инфильтраты под кожей).
Смерть может наступить на любой стадии процесса, на любом этапе прогрессии, при исключительно костномозговом поражении – от глубокого угнетения кроветворения, при распространении опухолевого роста на разные органы – в результате несовместимых с жизнью нарушений их деятельности. Частой причиной смерти больных становятся септицемия или другие инфекционные осложнения, обусловленные цитостатическим агранулоцитозом, а также геморрагический синдром, обусловленный глубокой тромбоцитопенией.