1) нередко после частичной тромбэктомии улучшается состояние конечности, уменьшается ее отек, что является результатом освобождения устьев притоков в тромбэктомированном участке;
2) обнаруженное в подвздошной вене препятствие позволяет исключить возможность эмболии из венозного сегмента, расположенного дистальнее, и, следовательно, приступить к активной тактике ведения больного;
3) развивающийся после флеботромбоза посттромбофлебитнческий синдром у больного, перенесшего частичную тромбэктомию, протекает более благоприятно, чем без операции.
Более радикальной является операция тромбэктомии из доступа с широким обнажением подвздошных вен и нижней полой вены, иссечением перемычек и измененного клапана в устье левой общей подвздошной вены, ликвидацией сдавления этого сосуда правой подвздошной артерией. При таком объеме операции прибегают к комбинированному доступу: сначала на бедре, затем - лапаротомия с обнажением упомянутых сосудов или параректальный разрез с обнажением забрюшинного пространства и сосудов. Если не удается из бедренного доступа хорошо освободить периферическое сосудистое русло от тромбов, такая операция обречена на ретромбоз, и незачем расширять ее объем - делать лапаротомию. Операция на нижней полой вене и подвздошных венах в таком случае является необходимой у больных, у которых диагностирован флотирующий тромб с угрозой эмболии легочной артерии. Вмешательство должно завершаться пликацией (неполной окклюзией вены) полой или подвздошной вен после удаления флотирующего тромба осуществляется таким образом, чтобы предотвратить миграцию крупных эмболов, сохранив кровоток по непрошитым участкам сосудов.
Таким образом, показания к выполнению операций при остром флеботромбозе можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к вмешательству возникают в случае обнаружения флотирующего тромба в просвете крупной вены, а также угрозы развития венозной гангрены конечности (декомпенсация венозного оттока). Относительные показания к вмешательству возникают при прогрессирующем характере флеботромбоза, когда, несмотря на комплексную терапию, отсутствует тенденция к стабилизации процесса, а также при медленно регрессирующем типе течения заболевания. В последнем случае в течение первых 3 - 5 суток отсутствует явная положительная динамика, несмотря ил проводимую терапию. Разумеется, оценка показаний к оперативному вмешательству по поводу флеботромбоза в каждом конкретном случае должна проводиться индивидуально с учетом всех перечисленных выше факторов.
Ведение послеоперационного периода предусматривает необходимость нормализации гомеостаза, реологических свойств крови, применения средств, улучшающих антиагрегацнонные свойства сосудистой стенки и форменных элементов крови, микроциркуляцию. С этой целью вводят реополиглюкин, декстран, курантил, аспирин, индометацин, трентал. Ценными свойствами обладает никотиновая кислота, которая ингибирует синтез эндоперикисей в тромбоцитах и не влияет на синтез простацнклина в отличие от других антиагрегационных препаратов. В основе реабилитации больных, перенесших флеботромбоз, лежат мероприятия, направленные на нормализацию функционального состояния системы гемостаза, тромбоцитов, фибринолиза, функциональных свойств сосудистой стенки, препятствующих внутрисосудистому свертыванию крови и тромбозу.
Ускорению кровотока по магистральным венам способствует активный двигательный режим, ношение эластических бинтов. Необходим длительный до 2-3 месяцев прием флавоноидов (Анавенол, эскузан) или его аналогов (детралекс, гливинол, гин-кор), которые препятствуют развитию отека, защищают капилляры, имитируют действие адреналина обладают антипероксидазной активностью. Больные данной группы должны длительный период получать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин) поддерживая показатели коагулограммы, близкие к нормальным. Длительность применения непрямых антикоагулянтов при остро возникшем флеботромбозе - до 2 - 3 месяцев и более в зависимости от клинического состояния больного и его коагулологического статуса.
Общая неспецифическая лекарственная терапия. В основе лежит применение нестероидных противовоспалительных средств или - в более тяжелых случаях – стероидов.
Использованная литература:
1. Ангиология. Под ред. М. В. Иванов – Ф48 М.: Медецина, 1981. – 674 с.