Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного при поступлении в лечебное учреждение на боль в правой подвздошной области, усиливающейся при движении и надавливании, характера боли: ноющая, постоянная, без иррадиации, повышении температуры тела до 37, 5 С, слабость. На основании жалоб на момент курации: боль в правой подвздошной области при надавливании и при резкой смене положения тела;
на основании анамнеза заболевания: внезапно появившиеся ноющие, постоянные, без иррадиации, боли в области эпигастрия, которые в течение первого дня болезни переместились в правую подвздошную область и стали интенсивней, а в течение последующих двух дней усилились, особенно при движении и смене положения тела; повышение температуры тела вначале до 39 С, а к моменту поступления в клинику опустилась до 37,5 С. Характерное течение по времени ( 3 дня) данного заболевания, что наводит на мысль о воспалительном процессе в правой подвздошной области;
на основании анамнеза жизни: предшествующее появлению боли чрезмерное употребления алкоголя, жирной, жареной, копчёной пищи, нерегулярное питание, курение, физически тяжёлая работа на открытом воздухе;
на основании данных объективного обследования больного: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен ( заболевания органов брюшной полости); при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского ( возможна патология червеобразного отростка);
на основании локального статуса: на момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним,размером 4*6 см ставлю предварительный диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.
План обследования больного:
1. Общеклинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови( общий белок, билирубин, ПТИ, мочевина, сахар крови, альфа-амилаза).
3. Общеклинический анализ мочи.
4. Определение группы крови и резус-фактора.
5. Исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит.
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
8. ЭКГ
9. Осмотр анестезиолога.
Данные лабораторных инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Общеклинический анализ крови:
17.10.09.
WBC11.2 x 103/л
RBC5.33x 1012/л
HGB158 g/L
HCT0.457
MCV 84.5 fL
MCH 85.7 Pg
MCHC 346 g/L
PLT 227x 109/л
LYM% 0.175
MXD% 0.119
NEUT% 0.706
LYM# 2,0x 109/л
MXD# 1.3 x 109/л
NEUT# 7.9 x 109/л
RDV-SD 43.1 fL
RDV-CV 0.130
PDV 13.2 fL
MPV 10.8 fL
P-LCR 0.307
СОЭ24 мм/мин
27.10 09.
WBC 23.1 x 109/л
RBC 4.96x 1012/л
HGB 147 g/L
HCT 0.419
MCV 84.5 fL
MCH 29.6 Pg
MCHC 351 g/L
PLT 247x 109/л
LYM% 0.058
MXD% 0.082
NEUT% 0.860
LYM# 1.3x 109/л
MXD# 1.9 x 109/л
NEUT# 19.9 x 109/л
RDV-SD 38.9 fL
RDV-CV 0.125
PDV 15.1 fL
MPV 10.9 fL
P-LCR 0.321
СОЭ 38 мм/мин
29.10.09.
WBC14.8 x 109/л
RBC5.01x 1012/л
HGB147 g/L
HCT0.428
MCV 85.4 fL
MCH 29.3 Pg
MCHC 343 g/L
PLT 267x 109/л
LYM% 0.144
MXD% 0.133
NEUT% 0.723
LYM# 2.1x 109/л
MXD# 2.0 x 109/л
NEUT# 10.7 x 109/л
RDV 39.2 fL
PDV 14.8 fL
MPV 11.4 fL
P-LCR 0.354
СОЭ18 мм/мин
Биохимический анализ крови:
Общий белок 82 г/л
Билирубин 12 мкмоль/л
Альфа-амилаза 124
Общеклинический анализ мочи:
17.10.09.
Цвет - тёмно-жёлтый
Реакция - кислая
Удельный вес – 1021
Белка нет.
Сахара нет.
Микроскопия осадка:
Эпителиальные клетки –нет
Лейкоциты – 2-4
Эритроциты – 10-15 в поле зрения
21.10.09.
Цвет - жёлтый
Реакция - кислая
Удельный вес – 1020
Белка нет.
Сахара нет.
Микроскопия осадка:
Эпителиальные клетки – единичные
Лейкоциты – 0-1
Эритроциты – 1-2
Группа крови: 1 (0)
Резус-фактор: положительный
Реакции на ВИЧ: отрицательная
Реакция на гепатит: отрицательная
Реакция на сифилис: отрицательная
УЗИ органов брюшной полости:
Печень обычно расположена, не увеличена, передне-задний размер правой доли 17.4 см, левой доли – 8.6 см, контуры ровные, края острые. Эхоструктура печени однородна. Эхогенность – не изменена.
Сосудистый рисунок не изменён.Желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм.
Желчный пузырь расположен обычно. Сокращён.
Поджелудочная железа обычной формы. Контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура железы незначительно неоднородна. Эхогенность не изменена. Вирсунгов проток не расширен.
Селезёнка обычной формы, контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура селезёнки однородна, эхогенность не изменена.
Правая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.
Левая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.
В правой подвздошной области лоцируется инфильтрат неоднородной структуры с чёткими контурами, размером 11,2 * 7,4 см, в нём гипо (анэхогенный) участок с ровными контурами, размером 2,1 * 1,9 см.
Жидкости в брюшной полости не выявлено.
Лоцируются расширенные петли кишечника.
Заключение: Аппендикулярный инфильтрат.
Обзорная рентгенография органов грудной полости: Лёгкие и сердечнососудистая тень в пределах нормы.
Осмотр анестезиолога:
Обследованы общее состояние больного, деятельность сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Выбран адекватный метод анестезии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику острого аппендицита, осложнённого аппендикулярным абсцессом будем проводить со следующими заболеваниями: правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гастроэнтероколит, аппендикулярный абсцесс, опухоль слепой кишки.
Правосторонняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота, а у моего больного боль была умеренной силы, усиливающаяся при пальпации, живот не вздут. В случае почечной колики будет болезненным поколачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита (за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально) и не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание),при исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия, а у моего пациента дизурических явлений не было, гематурии не наблюдалось.
В случае острого холецистита боль будет локализоваться по всей правой стороне брюшной стенки, а у моего больного боль сразу переместилась в правую подвздошную область. Напряжения в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, что характерно для этого заболевания, у Ильи Сергеевича не выявляется. У него желчный пузырь не пальпируется, боль никуда не ирадиировала. Из анамнеза заболевания получаем данные о том, что мой пациент не болел желчно-каменной болезнью в прошлом, что часто предшествует острому холециститу. По результатам УЗИ получаем данные о том, что у Ильи Сергеевича не имеется патологии гепато-билиарной системы, что обязательно выявится при остром холецистите.
При остром панкреатите боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. А у моего больного, боль из эпигастральной области, в течение первого дня болезни переместилась в правую подвздошную область и носила локальный характер. Рвоты не было. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышается, а в нашем случае имеет место повышение температура до 39 С, а затем снижение до 37,5 С. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым, снижается артериальное давление, чего не наблюдалось у моего больного, развитие болезни носило постепенный характер. При панкреатите живот умеренно вздут в верхних отделах, здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а у моего больного живот не вздут, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В дифференциальном диагнозе острого аппендицита от кишечной непроходимости помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. У моего больного боль носила постоянный характер, вздутия не наблюдалось. Ассиметрия была незначительной, за счёт уплотнения в правой подвздошной области. Задержки стула и газов не было. Перистальтика в норме.
Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область, у моего пациента боль носила ноющий, постоянный характер, усиливающийся при пальпации и движении. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает, чего не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости, у нашего же больного печёночная тупость сохранена, притупления нет.