Перкуторные границы относительной сердечной тупости
Правая- правая парастернальная линия
Верхняя- 2 ребро
Левая- 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Правая - по левому краю грудины
Верхняя - 3 ребро
Левая - на левой среднеключичной линии
Поперечник 7 см, длинник 9 см.
Ширина сосудистого пучка 3 см. Конфигурация сердца не изменена. При аускультации тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, средней звучности, частота тонов 115 в минуту. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Шумы не выслушиваются.
Проба по Н.А. Шалкову №4
| АД | Пульсовое давление | ЧСС | МОК | |
| До нагрузки После нагрузки Через 3 мин | 110/70 120/70 115/70 | 40 50 45 | 115 130 118 | 4600 6500 5310 |
Реакция благоприятная, так как показатели не повысились более чем на 25% и через 3 мин пришли к исходным.
Органы пищеварения
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Афты, язвы отсутствуют. Язык влажный, розовый, на спинке языка сосочки умеренно выражены, налета нет. Запаха изо рта нет. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания, окружность живота 45 см, видимых перистальтических и антиперистальтических движений не выявляется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения стенок живота, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 1.5 см, с гладкой поверхностью, мягкая, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого цилиндра диаметром 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде подвижного, умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром около 2 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде подвижного, умеренно плотного безболезненного цилиндра диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде умеренно плотного безболезненного неурчащего цилиндра диаметром 2.5 см. Большая кривизна пальпируется выше пупка на 1.5 см в виде умеренно-плотного валика, гладкого, эластичного, безболезненного. При пальпации печень определяется на 2 см ниже края правой реберной дуги: умеренно плотная, гладкая, эластичная, подвижная, безболезненная. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Боаса, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. При надавливании на точки Де-Жардена, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болезненность не отмечается.
При перкуссии печени по М.Г. Курлову:
-по среднеключичной линии-5 см
-по срединной линии-4 см
-по левой косой линии- 3 см
При перкуссии печени по Л.Ф. Листову:
-по среднеключичной линии-5 см
-срединной линии-4 см
При перкуссии селезенки ее размер:
-длинник 3 см
-поперечник 2 см
При аускультации живота слышна умеренная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается. Нижняя граница желудка определяется на середине расстояния между пупком и нижним краем мечевидного отростка. При осмотре ануса трещин, гиперемии не выявлено. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло-коричневого цвета, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, мутная. Недержания мочи нет.
Эндокринная система
Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации, стрий, фолликулита не отмечается. Телосложение интерсексуальное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Половые органы сформированы по женскому типу.
Формула полового созревания
Ma0P0Ax0Me0. Общее количество баллов 0. Половая формула соответствует 2 годам. При осмотре щитовидная железа не видна, при пальпации не увеличена. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб на чувство зуда при мочеиспускании, тупые боли в животе во время мочеиспускания, изменения в анализах мочи; данных анамнеза жизни - беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, исход предыдущей беременности - выкидыш, отставание в физическом развитии на первом году жизни, раннее отлучение от груди, курение отца; и анамнеза заболевания - заболела остро в апреле 2007 года, объективных данных – слабоположительный редуцированный симптом Пастернацкого с обеих сторон можно предположить, что поражена мочевыделительная система.
Можно выделить следующие синдромы:
-болевой синдром на основании жалоб на тупые боли в животе при мочеиспускании;
-мочевой синдром – помутнение мочи, лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия в анамнезе болезни
-интоксикационный синдром на основании жалоб на вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит.
Предварительный диагноз: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.
План дополнительных методов исследования
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-кал на яйца глистов
-соскоб на энтеробиоз
-проба по Нечипоренко
-проба по Зимницкому
-биохимический анализ крови
-биохимический анализ мочи
-УЗИ внутренних органов
-посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
-анализ мочи на АКО
Результаты дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови от 28.08.07: Норма
Hb 149 г/л 117-137
Лейкоциты 6.9*109 6-8
Базофилы 1% 0-1
Эозинофилы 1% 1-3
Сегментоядерные нейтрофилы 34% 34-37
Лимфоциты 56% 58-60
Моноциты 8% 8-10
СОЭ 3 мм/ч 5-8
Заключение: изменений нет.
2. Общий анализ мочи от 28.08.07: Норма
Цвет соломенно-желтый светло-желтый
Удельный вес мало мочи 1005-1025
Реакция щелочная кислая
Прозрачность слабо мутная прозрачная
Белок отрицательный отр
Сахар отрицательный отр
Лейкоциты 15-22 в поле зрения 6-8
Эритроциты 0-1 в поле зрения 0-1
Соли фосфаты++, оксалаты+++ отр
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения 0-1
Заключение: лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия – воспалительный процесс в мочевыделительной системе.
3. Кал на яйца глистов от 29.08.07 отрицательно
4. Соскоб на энтеробиоз от 29.08.07 отрицательно
5.Проба по Нечипоренко от 3.09.07:
Реакция нейтральная
Лейкоциты 10500 2000
Эритроциты 50 1000
Слизь +
Заключение: лейкоцитурия, наличие слизи свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящей системе.
6. Проба по Зимницкому от 30.08.07:
1. 25.0 1023
2. 20.0 1024
3. 35.0 1024
4. 45.0 1027
5. 20.0 -
6. 40.0 1022
7. 50.0 1023
8. 20.0 - всего 255.0
Дневной диурез – 125 мл
Ночной диурез – 130 мл
Концентрационный индекс 27.2
Заключение: Определить выделительную функцию не представляется возможным. Нарушение тубулярных функций: разведения, адаптации, циркадного ритма.
7. Биохимический анализ крови от 3.09.07: Норма
Общий белок 64.7 62-82
В-липопротеиды 47 35-55
Холестерин 4.2 3.3-5.5
Мочевина 2.8 1.7-8.3
Заключение: изменений нет
8. Биохимический анализ мочи от 30.08.07:
Суточное количество мочи 255 мл 400-600 мл
С минимальным диурезом 0.18 мл/мин
Креатинин крови 41.9 ммоль/л 4-40 мкмоль/л
Креатинин мочи 1.8 ммоль/л 0.8-2 ммоль/л
Клиренс по эндогенному креатинину 83 мл/мин 70-120 мл/мин
Реабсорбция воды 99.7% 98.2-99.8%
Титруемые кислоты 50.2 ммоль/л 48-62 ммоль/сут
Аммиак мочи 38.6 ммоль/сут 35.2-58.72 ммоль/сут
Щавелевая кислота 115.4 мкмоль/сут 53.8 мкмоль/сут
Заключение: Олигоурия, оксалурия. Фильтрационная функция почек не страдает.
9. УЗИ почек от 28.08.09:
Почки в обычной проекции, контур ровный, четкий, размеры почек в норме. Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Пиелоэктазия слева.
10. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам от 30.08.09 отрицательно.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб, данных анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективных данных, данных дополнительных методов исследования можно поставить диагноз пиелонефрит. По патогенезу вторичная форма, так как развился на фоне дисметаболической нефропатии. По течению острый, так как заболевание возникло остро. По периоду – активная стадия, так как имеются воспалительные изменения в анализах мочи. По функции почек- с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, что видно из пробы по Зимницкому. Также выявлена дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии по данным общего анализа мочи, биохимического анализа мочи, УЗИ. Также при ультразвуковом исследовании почек выявлена пиелоэктазия слева.