Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.
Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 431 группы
История болезни
Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия
Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07
Куратор
Преподаватель
Оценка 5
Барнаул 2007
Паспортная часть
Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10
Дата и время выписки:6.09.07., 10:00
Нефрологическое отделение, палата № 6
Проведено койко-дней: 10
Вид транспортировки в отделение: может идти
Группа крови 2, Резус-положительная
Побочное действие лекарств: нет
1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна
2. Пол: женский
3. Возраст: 2 года 6 месяцев
4. Дата рождения: 23.02.05.
5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26
6. Сведения о родителях
| Родственник | ФИО | Возраст | Место работы |
| Мать | Лифляндская Ирина Владимировна | 30 лет | ООО «Алтай-автосервис», кондуктор |
| Отец | Лифляндский Владимир Игоревич | 31 лет | ООО «Сиббыттехника», часовщик |
7. Место учебы: детский сад № 100
8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет
10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.
11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.
12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые
14. Исход заболевания: выписан с улучшением
15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07
Жалобы
На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.
Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.
Анамнез жизни
Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г - мед. аборт, вторая беременность 2003г – выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе VitrumPrenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.
Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность – выкидыш.
Нервно-психическое развитие ребенка
Физическое развитие на первом году жизни
| Показатель | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Масса, гр. | 4900 +1400 | 5850 +950 | 6400 +550 | 7300 +900 | 7800 +500 | 8100 +300 | 8400 +300 | 9200 +800 | 9800 +600 | 10200 +400 | 10500 +300 | 10250 -250 |
| Длина тела, см. | 55 +2 | 60 +5 | 60 +0 | 64 +4 | 65 +1 | 67 +2 | 68,5 +1.5 | 70 +2.5 | 71 +1 | 73 +2 | 73 +0 | 76 +3 |
Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.
Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии - показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.
Питание ребенка
Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с ¼. С 8 мес. введен творог, кефир.
Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).
Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.
Воспитание ребенка
Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.
Заключение: нарушений режима дня не выявлено.
Перенесенные заболевания
2.03.05 ППЦНС
20. 09.05 ОРВИ
7. 02. 06 ОРВИ
13.07.07 ОРВИ
В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.
Профилактические прививки
| Профилактические прививки | Дата, доза, серия |
| ВГВ | 24.02.05. 0.5 с 080604 29.03.05. 0.5 с 080604 30.08.05. 0.5 с 100604 |
| БЦЖ | 25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм) |
| АКДС | 24.05.05. 0.5 с 336-8 12.07.05 с 336-8 30.08.05. 0.5 с 10-8 8.10.06. 0.5 с 171 |
| ОПВ | 24.05.05 0.2 с 687 12.07.05 0.2 с 690 13.10.05 0.2 с 708 24.08.06 0.2 с 732 8.12.06. 0.2 с 739 |
| Корь | 21.02.06 0.5 с 00376 |
| Паротит | 21.02.06 0.5 с 00376 |
| Краснуха | 21.02.06 0.5 с 00376 |
Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2
23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года.
Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Проявления аллергии
На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.