При перкуссии: границы относительной тупости сердца: смещение левой границы относительной тупости влево.
Данные перкуссии и пальпации свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка.
Из анамнеза жизни, учитывая условия труда, нервное перенапряжение, возраст, низкую физическую активность создаются благоприятные условия для возникновения и развития патологии сердечно-сосудистой системы.
Судя по анализу генеалогического древа, можно предположить, что в семье у больной есть предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, а именно гипертонической болезни.
Гипертоническую болезнь 3 степени ставлю на основании повышения АД до 240/120 мм.рт.ст.;
ΙΙ стадию на основании повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка;
высокий риск, так как ΙΙ стадия, наличие гипертрофии левого желудочка и факторов риска(наследственность, возраст, абдоминальное ожирение).
ХСН - 0
Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава поставлен на основании жалоб больной, на болезненность в левом коленном суставе, усиливающаяся при ходьбе и данных объективного обследования: , ограничение подвижности в суставе.
Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз: основной: гипертоническая болезнь 3 степени, ΙΙ стадии, высокий риск. ХСН - 0;
сопутствующий: Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава.
1. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, Нb, СОЭ, Lei, Э);
2. Биохимический анализ крови (билирубин, β-липопротеиды, сахар, диастаза, тимоловая проба, мочевина, К, Nа, протромбиновая активность, фибриноген, общий белок, силовая проба, креатинин, трансаминазы: АлАТ, АсАТ);
3. Общий анализ мочи (белок, Lei, эпителиальные клетки);
4. Биохимический анализ мочи (общий белок, липиды, К, Nа, Са, Р, мочевина, креатинин, билирубин, титуруемые кислоты);
5. Коагулограмма (фибриноген, РФМК, АПТВ);
6. Исследование мочи по Зимницкому;
7. Исследование глазного дна (есть ли кровоизлияния и экссудаты с отеком диска зрительного нерва).
8. Проба Реберга-Тареева (посмотреть клубочковую фильтрацию);
Функциональные исследования:
1. ЭКГ (признаки гипертрофии );
2. УЗИ внутренних органов;
3. УЗИ почек;
1. Общий анализ крови от 30.09.06
Гемоглобин 125 г/л
Эритроциты 3,74x10¹²/л
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоциты 6,1х 109/л
| Эозино-филы | Базо-филы | Миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфо-циты | Моно-циты |
| 2 | 1 | - | - | - | 52 | 39 | 6 |
Заключение: в общем анализе крови не наблюдается никаких признаков анемии, воспаления, сенсибилизации.
2. Биохимический анализ крови от 02.10.06:
Общий белок 73,0 г/л
Альбумины 46,0 г/л
Глобулины 27,0 г/л
β-липопротеиды 48 ед.
Холестерин 6,0 ммоль/л
Сахар крови 4,8 ммоль/л
Натрий сыворотки 142 ммоль/л
Калий сыворотки 3,9 ммоль/л
Фибриноген 3250
Мочевина 4,4 ммоль/л
Креатинин 56, 1 мкмоль/л
АПТВ 32 сек.
РФМК отр.
Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение фибриногена. Выявлена также патология липидного обмена - гиперхолестеринэмия.
Заключение: Гиперфибриногенэмия
3. Общий анализ мочи 30.09.06:
Плотность: 1020
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: 2,97 г/л
Сахар отр
Лейкоциты: 4-5 в поле зрения
Эритроциты: большое количество
Соли оксалаты +
Заключение: В общем анализе мочи не выявлены признаки воспаления.
4. Биохимический анализ мочи от 3.10.06.:
Сут. кол-во мочи 400мл
С мин. диурезом 0,32мл
Креатинин крови 51,3 мкмоль/л
Креатинин мочи 4,0 ммоль/л
Индекс по эндогенному креатинину 103 мл/мин
Реасорбция воды 99,6%
Титуруемые кислоты 93,1 ммоль/л
Аммиак мочи 59,6 ммоль/л
Щавеливая кислота 208,0 ммоль/л
5. Коагулограмма от 30.09.06:
Фибриноген 5500
АПТВ 33 сек.
РФМК 9,0мг%
6. Исследование мочи по Зимницкому 03.10.06 .
| № пп | Количество | Плотность | Общее количество |
| 1 | 15,0 | 1027 | дневной диурез 280,0 |
| 2 | 20,0 | 1027 | |
| 3 | 115,0 | 1018 | |
| 4 | 130,0 | 1041 | |
| 5 | 100,0 | 1052 | ночной диурез 180,0 |
| 6 | 30,0 | 1044 | |
| 7 | 20,0 | 1044 | |
| 8 | 30,0 | 1039 | |
| ИТОГО: | 460,0 |
Заключение: выявлено преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия).
7. Исследование глазного дна 02.05.06:
Ребенка оперировали 2 раза по поводу сходящегося косоглазия. На глазном дне обоих глаз диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Артерии и вены нормального калибра. Глазное дно и макулы без очаговых изменений.
Диагноз: Остаточное косоглазие ОД.
Функциональные методы исследования:
1. ЭКГ 2.10.06
Заключение: Ритм синусовый. Выраженная аритмия, легкая брадикардия, ЧСС 60-93 в мин. ЭОС расположена полувертикально. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса.
2. Ультразвуковое исследование внутренних органов от 4.10.06:
Заключение: диффузно-неоднородные изменения структуры печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. УЗ признаки сгущения желчи.
3. Ультразвуковое исследование почек от 2.10.06:
Заключение: диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больной
Из анамнеза жизни,
Лечение для данного больного:
1. Режим: постельный
2. Диета №7: бессолевая, ограничение воды, белка.
3. Глюкокортикоиды: преднизолон по 2мг/кг в сутки ежедневно в течение 4 недель. Затем дозу снижаем еженедельно по 5мг/кг до достижения дозы 1мг/кг в сутки.Затем начинаем отменять препарат: 6 дней – принимает препарат; 1 день – отдыхает; потом 5 дней – принимает препарат, 2 дня – отдыхает; потом 4 дня – принимает препарат, 3 дня – отдыхает; затем 3 дня – принимает препарат, 4 дня – отдыхает. Оставляем на 6 месяцев – 3 дня – принимает препарат, 4 дня – отдыхает.
4. Препарат К (для профилактики синдрома Иценко-Кушинга): аспаркам ½ таблетки 3 раза в день.
5. Прямой антикоагулянт: фраксипарин 0,3 2 раза в день подкожно в течение 4 недель. Затем снижаем дозу в 2 раза и оставляем в течение 2 недель.
6. Антиагреганты: курантил 1 таблетка 3 раза в день.
7. Антисклеротический препарат: делагил 5мг/кг в сутки однократно на ночь. Принимать в течение 6-9 месяцев.
8. Капотен
При лечении оцениваем уровень:
1. Артериального давления 2 раза в день;
2. Диуреза (считаем количество потребляемой и выделенной жидкости);
3. Осмотр окулиста 1 раз в месяц.