Алтайский государственный медицинский университет
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой: …
Ассистент: к.м.н. …
Куратор: ст.562 …
История болезни
Клинический диагноз:
Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)
Начало курации: 20.01.08 г.
Окончание курации: 25.01.08 г.
Барнаул, 2008.г
Паспортные сведения
Ф.И.О.: …
Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: Завод «РОТОР» Шлифовщик
Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.
Дата обращения к врачу: 19.01.08г.
Дата госпитализации: 19.01.08г.
Дата выписки: 25.01.08г.
Дата начала курации: 21.01.08г.
Дата окончания курации: 25.01.08г.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.
ЖАЛОБЫ
Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.
Anamnesismorbid
Заболел остро. 19.01.08г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонил в скорую помощь. К 20 часам привезен в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение.
Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.
Эпидемический анализ
…проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.
Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.
Anamnesisvitae
… родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.
Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.
Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.
Statuspraesenscommunis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 182 см, масса тела – 90 кг. Температура тела – 37,5°С.
Кожные покровы чистые, нормального цвета. Тургор и эластичность в норме. Воспалительные процессы на коже отсутствуют. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушения, пролежней нет. Видимые слизистые и склеры глаз без изменений. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы, фиброзита нет. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Отсутствуют боли в покое и при движении.
Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Зев и миндалины без патологических изменений.
Грудная клетка обычной формы, при глубоком вдохе умеренно подвижна. Обе половины участвуют в дыхании равномерно. Лопатки и ключицы расположены симметрично. Лопатки плотно прилегают к спине. При пальпации в межреберных промежутках, грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях безболезненна. Тонус мышц в норме, грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание во всех участках легких проводится одинаково. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам:
I – среднеключичная линия, II межреберье.
II – над ключицами.
III – под ключицами.
IV – среднеподмышечная линия, III межреберье.
V – среднеподмышечная линия, V межреберье.
VI – над лопатками.
VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки.
VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки.
IX – под нижними углами лопаток.
Перкуторный звук ясный, легочный.
Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки справа и слева 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. Нижняя граница правого легкого:
Окологрудинная линия – V межреберье;
Среднеключичная линия – VI межреберье;
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIII межреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Нижняя граница левого легкого:
Переднеподмышечная линия – VII межреберье;
Среднеподмышечная линия – VIIIмежреберье;
Заднеподмышечная линия – IX межреберье;
Лопаточная линия – X межреберье;
Околопозвоночная линия – XI межреберье.
Подвижность нижнего края правого легкого:
Среднеключичная линия – 4см;
Среднеподмышечная линия – 6см;
Лопаточная линия – 4см.
Левого:
Среднеподмышечная линия – 6см;
Лопаточная линия – 4см.
Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание в норме.
Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, площадью около 2 см2. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:
Верхняя: III межреберье;
Правая: IV межреберье по середине грудины;
Левая: V межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
Верхняя: IV межреберье;
Правая: IV межреберье по правому краю грудины;
Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины.
Тоны сердца:
Верхушка сердца – I тон, не изменен, митральный клапан;
II межреберье справа у края грудины – II тон, не изменен, клапан аорты;
II межреберье слева у края грудины – II тон, не изменен, клапан легочного ствола;
IV межреберье справа у края грудины – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан;
Точка Боткина (III межреберье слева у края грудины) – II тон, не изменен, клапан аорты;
Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины) – I тон, не изменен, митральный клапан;
Точка Левиной (под мечевидным отростком) – I тон, не изменен, трехстворчатый клапан.
Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет.
ЧСС – 98 уд/мин. Ритм правильный.
Состояние периферических вен не изменено. Патологической пульсации нет. Сосудистая стенка эластична. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Пульс – 98 уд/мин, полный, твердый, большой, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках = 130/80мм.рт.ст. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Тремора языка, дискинезии - нет. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Расхождения мышц по белой линии живота - нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Симптомов толчка и Падалки – нет. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Слепая кишка (правая подвздошная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Френикус-симптом, симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.
Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 4´5см. Безболезненная.