Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Френикус-симптом, симптом Ортнера отрицательные.
Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 4´5см. Безболезненная.
Кишечник функционирует нормально.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи – 1700 мл.
Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом покалачивания отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение – не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Психическая сфера.
Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
Начальный период заболевания исчисляется часами, отмечается бурное прогрессирование основных клинических симптомов. Это свидетельствует об острой форме заболевания.
Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 38,9°С, слабость, головная боль, низкое давление) можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер.
Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию; сухой, обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.
По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 3 раз в сутки) и повышение температуры тела до 38,9°С можно думать о средней степени тяжести.
Анамнестически выявлены сопутствующие заболевания: хронический гайморит, вне обострения; хронический гастрит, вне обострения.
Обращая внимание на все вышесказанное, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, без осложнений. Хронический гайморит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу, сальмонеллез;
4. Копрограмма;
5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)
6. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография);
7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови (11.03.2008г.)
Гемоглобин 132 г/л;
Лейкоциты 11,6 х 109/л;
СОЭ 11 мм/ч;
Лейкоцитарная формула:
Эозинофилы – 2, палочкоядерные нейтрофилы – 2, сегментоядерные нейтрофилы – 65, лимфоциты – 26, моноциты – 5.
2. Общий анализ мочи (11.03.2008г.)
Цвет: желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: единичный;
Реакция: щелочная;
Удельный вес: 1020;
Лейкоциты: 5-6 в поле зрения;
Эпителий плоский: единичные клетки в поле зрения;
Соли: оксалаты +
3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу(14.03.2008г.) отрицательный. На сальмонеллу отрицательный.
4. Копрограмма (11.03.2008г.) Цвет: коричневый; Консистенция: кашицеобразная;
Детрит: +
Непереваримая клетчатка: +
Переваримая клетчатка: +
Мышечные волокна: измененные +, неизмененные - единичные.
Простейшие, яйца глистов не обнаружены.
5. Биохимический анализ крови (13.03.2008г.)
Мочевина крови: 5,44 ммоль/л;
Креатинин крови: 0,06 ммоль/л;
Натрий крови: 144 мэкв/л,
Калий крови: 3,5 мэкв/л.
6. Флюорография: без патологических изменений
7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис: отрицательно.
Дневник
(10.03.2008г.). Жалобы на слабость, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 90 в минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул кашицеобразный 3 раза в сутки.
(11.03.2008г.) Жалобы на слабость, недомогание, урчание в животе. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 95 в минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.
(12.03.2008г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 85 в минуту, АД – 110/75 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
(13.03.2008г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД – 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен слабым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание нужно дифференцировать от гастроэнтеритического варианта гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевой токсикоинфекции, дизентериеподобного эшерихиоза.
Сравнивая данное заболевание с сальмонеллезом нужно обратить внимание на такие моменты: при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза стул зловонный, пенистый, коричневого, темно-зеленого или желтого цвета, может терять каловый характер и напоминать рисовый отвар (у пациента стул кашицеобразный, коричневый, сохраняет каловый характер, имеет обычный запах); живот вздут (у пациента вздутия нет); при исследовании испражнений выделяется возбудитель из рода Salmonella.
Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) также может протекать с клиникой гастроэнтерита, но ПТИ обладает кратковременным течением и эксплозивным характером. Пищевая токсикоинфекция часто не сопровождается повышением температуры и сильными болями (у пациента заболевание сопровождалось температурой 38,9°С и сильными ноющими болями в животе). Для ПТИ характерен групповой характер заболевания и связь с одним продуктом, чего не наблюдается в данном случае.
Относительно дизентериеподобного эшерихиоза можно сказать, что при этом заболевании интоксикационный синдром выражен незначительно и температура тела редко повышается более 38°С, тогда как у нашего пациента температура в первый же день поднялась до 38,9°С. Рвота при дизентериеподобном эшерихиозе бывает редко, а у больного рвота была более 5 раз в сутки. При бактериологическом исследовании испражнений выделяют патогенную E. Coli (у пациента ни чего не обнаруженно).
На основании всего вышеизложенного можно исключить у пациента наличие таких заболеваний как: гастроэнтеритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, пищевая токсикоинфекция, дизентериеподобный эшерихиоз.
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз: Острый, инфекционный гастроэнтерит,(невыясненной этиологии) средней степени тяжести. Хронический гайморит, вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения.
Острую форму заболевания можно поставить исходя из острого начала (исчисляется часами), бурного прогрессирования основных клинических симптомов. Опираясь на жалобы (на общую слабость, разбитость, плохой аппетит, урчание в животе), анамнестические данные (заболел остро с чувства озноба и слабости, головной боли, повышения температуры тела и понижения давления. Появились боли в животе, тошнота, неединичная рвота, жидкий стул, императивные позывы на дефекацию), данные объективного исследования (обложенный белым налетом язык, болезненность в области эпигастрия) и лабораторных методов исследования (Лейкоцитоз (11.03.08.), в копрограмме: детрит: +, непереваримая клетчатка: +, переваримая клетчатка: +, измененные мышечные волокна +; лейкоцитурия) можно определить данное заболевание как острый инфекционный гастроэнтерит.
В патологический процесс вовлечены желудок и тонкий кишечник, что позволяет установить синдром: гастроэнтеритический.