По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 38,9°С можно думать о средней степени тяжести.
Анамнестически выявлены сопутствующие заболевания: хронический гайморит, вне обострения; хронический гастрит, вне обострения.
План лечения
1. Показание к госпитализации: средняя степень тяжести;
2. Уменьшение воздействия раздражителей, полупостельное содержание, удлиненный физиологический сон;
3. Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта);
4. Этиотропная терапия: препарат группы сульфаметоксазола:
Tab. «Bactrimum» Комбинированный препарат, содержащий два действующих вещества: сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диаминопиримидина - триметоприм.
Rp. Tab. «Bactrimum» 0,1 № 30
S. По 2 таблетки 2 раз в день (утром и вечером после еды);
5. Патогенетическая терапия: регидратация (обильное питье) и дезинтоксикация (энтеросорбенты:
Rp. Poliphepani 50,0
D.t.d. № 10.
S. По 1 столовой ложке 3 раза в день, перед едой, предварительно размешав в стакане воды);
6. Витаминотерапия
Rp. Tab. «Dekamevitum» № 10
S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды
Профилактика
Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм ОКИ. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах инфицирования, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге инфицирования проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
В профилактике ОКИ большое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль над источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно-просветительной работы среди населения.
В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности.
Эпикриз выписной
Больной: ФИО, 27 лет поступил на стационарное лечение «городская больница №5», инфекционное отделение 10.03.2008г., выписан 18.03.2008г. Заболел 07.03.2008г. остро с признаков интоксикации (озноб, слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38,9°С) и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию).
Данные объективного обследования: Язык – сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.
Данные дополнительного исследования:
ОАК: Лейкоцитоз.
ОАМ: наличие клеток эпителия и лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови: без патологических изменений.
Бактериологический анализ кала на дизентерийную группу: отрицательный.
Копрограмма: нарушение пищеварения в тонком кишечнике.
Все эти обследования позволяют поставить диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, без осложнений.
В стационаре больной получал:
Бактрим 20 мг 2 раза в день, утром и вечером после еды – 7 дней;
Полифепан 1 столовая ложка 3 раза в день перед едой – 8 дней;
Декамевит 1 таб. 2 раза в день, утром и вечером после еды – 8 дней.
Лечение проводилось на фоне положительной динамики состояния больного.
Выписан после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства.
Рекомендации:
1. Частично ограничить режим физической активности
2. Регулярное питание, стол №2.
3. В период реконвалесценции для устранения кишечного дисбактериоза – колибактерин 2-4 недели.
Прогноз
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности пациента благоприятный.
Список используемой литературы
1. Гранитов В.М., Орлов В.И., Никулина М.А. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням. – Барнаул, 2004. – 28 с.
2. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: Учеб. пособие для вузов. Под ред. Е.П. Шуваловой/Серия «Учебники и учебные пособия» - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 2001. – 960 с.
3. Врачебное дело. – 1990. - №5.