Острый лейкоз (Leucosis acuta) (стр. 2 из 3)
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет исследование костномозгового пунктата и трепаната подвздошной кости, позволяющее выявить властную метаплазию костного мозга.
При гипопластической анемии костный мозг опустошен, при гемолитической — наблюдается гиперплазия эритроидного ростка без увеличения количества властных элементов; при метастазах рака в костномозговом пунктате можно найти атипичные опухолевые клетки. Лейкемоидные реакции не сопровождаются выраженным омоложением костного мозга. Для инфекционного мононуклеоза характерно наличие в гемограмме мононуклеаров. Кроме того, клиника каждого из вышеперечисленных заболеваний отличается от клиники острого лейкоза.
Прогноз при остром лейкозе неблагоприятный. Смерть чаще всего обусловлена аутоинтоксикацией, связанной с массовой гибелью лейкоцитов и наводнением организма продуктами распада нуклеиновых соединений, что наряду с анемией и септицемией приводит к необратимым дистрофическим изменениям в различных органах и тканях. Причинами смерти являются также пневмония (возникающая нередко при специфическом лейкозном поражении легких), прогрессирующая недостаточность кровообращения, а также кровоизлияния в мозг.
Лечение. Основными принципами лечения при остром лейкозе являются раннее начало лечения, интенсивное применение цитостатических средств, направленное на полную эрадикацию (уничтожение) лейкозного клона, цикличность применения препаратов с учетом их влияния на фазы клеточного цикла и избирательного действия на различные бласты, составляющие субстрат опухоли.
Лечение при остром лейкозе должно быть комплексным, включающим наряду с цитостатическими средствами кортикостероиды, гемотрансфузии, антибиотики, дезинтоксикационные и другие симптоматические средства.
При лейкозе применяются антиметаболиты, антимитотические средства, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты и гликокортикоиды.
Антиметаболиты (антагонисты метаболитов — предшественников нуклеиновых кислот — нарушают синтез последних и жизнедеятельность клеток): меркаптопурин — пуринетол (таблетки по 50 мг, внутрь по 60— 120 мг/м2' ежедневно); тиогуанин (таблетки по 40 мг, внутрь по 60— 100 мг/м2 ежедневно); метотрексат— аметоптерин (ампулы по 5 мг, внутримышечно и внутривенно по 20 мг/м2 1 раз в 4 дня и интралюмбально по 12,5 мг/м2; в таблетках (по 2,5—5 мг) применяется редко ввиду слабой эффективности и выраженного побочного действия); цитозин — арабинозид (алексан, цитозар) (ампулы по 40, 100 и 500 мг, внутривенно и внутримышечно по 30—100 мг/м2 ежедневно).
Антимитотические средства (блокируют митоз в стадии метафазы): винкристин — онковин (ампулы по 0,5—1 мг, внутривенно по 2 мг/м2 каждые 7 дней); розевин — винбластин (ампулы по 5 мг, внутривенно по 5—10—15 мг/м2 1 раз в неделю),
Алкилирующие соединения (нарушают синтез нуклеиновых кислот): циклофосфан — эндоксан (ампулы по 200 мг, внутривенно или внутримышечно по 250 мг/м2 через день), фопурин (ампулы по 40 мг, внутривенно или внутримышечно по 60—80 мг/м2 ежедневно).
Противоопухолевые антибиотики (подавляют синтез ДНК и РНК): рубомицина гидрохлорид — рубидомицин, дауномицин, даунорубицин (ампулы по 20—40 мг, внутривенно по 40—60 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней); карминомицин (ампулы по 5 мг, внутривенно по 7 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней); адриамицин (ампулы по 5 мг, внутривенно по 20—30 мг/м2 в течение 3—5 дней).
Из ферментных препаратов применяют L-аспарагиназу (краснитин), которая разлагает аспарагин, лишая лейкозные клетки незаменимой аминокислоты, что ведет к их гибели (ампулы по 10 000 ME, внутривенно по 200—300 МЕ/кг ежедневно в течение 28—30 дней).
Следует отметить избирательность действия препаратов на лейкозные клетки: L-асиарагиназа более эффективна при остром лимфобластном лейкозе, рубомицин, цитозин — арабинозид — при остром миелоидном лейкозе.
Что касается влияния препаратов на (разы клеточного цикла, то большинство из них действует на делящиеся клетки и не влияет на элементы, находящиеся в фазе митотического покоя.
Митотический цикл состоит из четырех фаз: пресинтетической (Gi), синтеза ДНК (S), премитотической (G2) и митоза (М). После окончания митоза часть клеток сразу входит в клеточный цикл, а другая остается в состоянии покоя (Go). Общая продолжительность митотического цикла лейкозных бластов в среднем равна около 80 ч. Действие цитостатических препаратов на лейкозные клетки в различных фазах митотического цикла представлено на рис. 57.
На основании данных клеточной кинетики с учетом действия цитостатических средств на различные фазы митотического цикла разработаны рациональные схемы лечения больных острым лейкозом, включающие комплекс цитостатических препаратов, и установлена цикличность их применения с промежутками между курсами 10—11 дней. Продолжительность перерыва обусловлена временем перехода функционально неактивной покоящейся популяции властных клеток в митотический цикл.
Наиболее распространены схемы ВАМП, ЦАМП, ЦВАМП, АВАМП, ЦОАП, ЦЛАП и др.
В схему ВАМП входят следующие препараты: винкристин (2 мг/м2 во 2-й и 10-й день); аметоптерин (20 мг/м2 в 1-, 5- и 9-й день); меркаптопурин (100 мг/м2 ежедневно); преднизолон (40 мг/м2 ежедневно). Схема ЦАМП включает те же препараты, что и схема ВАМП, только винкристин заменен циклофосфаном (100 мг/м2 ежедневно). Схему ЦВАМП составляют все препараты, входящие в схему ВАМП, с добавлением циклофосфана (200 мг/м2 через день). Комплекс АВАМП состоит из препаратов схемы ВАМП плюс цитозин — арабинозид (50 мг/м2 в 1-й и 8-й день). Продолжительность указанных курсов лечения — 10 дней.
Схема ЦОАП: циклофосфан (40 мг/м2 каждые 8 ч); онковин (2 мг в 1-й день); цитозин—арабинозид (40 мг/м2 каждые 8 ч); преднизолон (200 мг внутрь ежедневно). Курс лечения— 4 дня. Схема ЦЛАП: циклофосфан (200 мг/м2 через день); L-acпарагиназа (8000 МЕ/м2 ежедневно); преднизолон— (40 мг/м2 ежедневно). Курс лечения — 10—14 дней.
Указанные схемы можно применять при всех формах острого лейкоза. Однако при остром лимфобластном лейкозе наиболее эффективны схемы ВАМП, ЦВАМП, ЦАМП, ЦЛАП; при остром миелоидном — АВАМП и другие схемы, содержащие в своем составе цитозин — арабинозид, рубомицин.
Например: цитозар по 100 мг/м2 в день непрерывно 7 дней и рубомицин 45—60 мг/м2 первые три дня (схема «7+3») или те же препараты и в той же суточной дозировке, но цитозар назначается на 5 дней, а рубомицин— на первые два дня (схема «5 + 2»),
В комбинированной цитостатической терапии различают три этапа: 1) индукция ремиссии; 2) консолидация; 3) поддерживающая терапия в периоде ремиссии с курсами реиндукции.
Индукция ремиссии достигается курсовым применением цитостатических средств (ВАМП, ЦАМП, АВАМП и др.) с промежутками между курсами 10—11 дней.
При достижении полной клинико-гематологической ремиссии, подтвержденной исследованием пунктата и трепаната костного мозга, проводится ее закрепление (консолидация), заключающееся в назначении еще одного курса полихимиотерапии, вызвавшей ремиссию.
Поддерживающее лечение осуществляется постоянным применением меркаптопурина и метотрексата с периодическими курсами реиндукции, чаще всего по схеме ВАМП. Курсы реиндукционной, противорецидивной терапии проводятся на 2-, 4-, 6-, 9-, 12-м и далее на каждом 6-м месяце ремиссии.
При рецидиве заболевания вновь назначается курсовая терапия, как при первой атаке.
Лечение при нейролейкозе проводится интралюмбальными введениями метотрексата (12,5 мг/м2) или цитозара (30 мг/м2) через 1—3 дня. При недостаточной эффективности этих препаратов возможно совместное их введение. Рекомендуется также интралюмбальное введение L-ac-парагиназы. При локальных поражениях центральной нервной системы лекарственная терапия комбинируется с дистанционной гамматерапией в разовой дозе 0,5—2 Гр (Гр — грей, 1 Гр = 100 рад) с различных полей через 1—2 дня, на курс — до 24 Гр. Эффективность лечения контролируется исследованием спинномозговой жидкости. При достижении ремиссии нейролейкоза для его профилактики назначаются ежемесячные интралюмбальные введения метотрексата или других средств.
В последние годы изучаются возможности иммунологического воздействия на лейкозный процесс путем мобилизации иммунной системы больного. Различают активную иммунотерапию (введение аллогенных лейкозных клеток, применение вакцины БЦЖ); пассивную (введение АЛС, иммуноглобулинов, аутологичных лейкоцитов и плазмы, полученных у больных в период ремиссии) и адоптивную (пересадка костного мозга и лимфоидных органов).
Иммунотерапия пока не может быть применена в качестве самостоятельного средства для индукции ремиссии в связи с ее недостаточной противолейкозной активностью. Этот метод более перспективен в стадии ремиссии, когда основная масса бластных элементов уничтожена активной химиотерапией. Применение средств иммунотерапии в стадии ремиссии способствует дальнейшей эрадикации лейкозных клеток, оказавшихся устойчивыми к воздействию цитостатических препаратов, и тем самым удлиняет ремиссию.
Немаловажное значение при остром лейкозе имеет симптоматическая терапия, направленная на купирование анемии, кровоточивости и вторичной инфекции: переливания свежезаготовленной крови и ее компонентов (эритроцитной, лейко- и тромбоцитной массы); назначение кровоостанавливающих средств и препаратов, укрепляющих стенку сосудов; применение антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры (бензилпенициллина в больших дозах, до 10 000 000—20 000 000 ЕД в сутки; гентамицина, цефалоридина и др.) в сочетании с нистатином или леворином для предупреждения кандидамикоза; обработка полости рта и зева раствором грамицидина, облепиховым маслом, спиртовой вытяжкой прополиса и другими бактерицидными средствами; назначение иммунокорригирующих и иммуностимулирующих средств (левамизола, продигиозана, гаммаглобулина, тималина, интерферона и др.). Показана активная дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы и др.).