Реферат
на тему: «Острый общий перитонит»
Назначение морфина, промедола и других наркотических средств при острых болях в животе до выяснения диагноза нередко может ввести врача в заблуждение. Ошибка в распознавании тем более вероятна, если введение наркотика комбинировалось с ранней пенициллинотерапией, еще более путающей клин, картину. При переходе острого диффузного перитонита в отграниченный все симптомы болезни заметно ослабевают; в то же время исследование брюшной полости указывает на болевую чувствительность, скопление экссудата («инфильтрат») и пр. Подобное течение нередко наблюдается при пневмококковом перитоните.
Диагноз. Тяжелая картина воспаления брюшины настолько характерна, что диагностировать перитонит, когда все явления уже развились, нетрудно. Но в этот период состояние больных настолько тяжелое и процесс уже в такой степени распространился, что вряд ли может идти речь о каком-нибудь лечебном мероприятии. Гораздо важнее распознать перитонит в самых начальных стадиях. В этом отношении следует подчеркнуть целый ряд упоминавшихся выше симптомов, которые должны быть учтены при диагностике и дифференциальной диагностике перитонита.
При прободном перитоните аппендикулярного, травматического или другого характера больной может обратиться к врачу в момент, когда первоначальные острые явления несколько стихли, боль стала слабее, пульс выправился и нормализовался, но обследование больного и исследование его живота дадут известные указания на развивающееся воспаление брюшины. Осторожным, нежным ощупыванием удается определить ясную напряженность мышц на месте первоначальной локализации боли. При пальпации этой области больной жалуется на значительные боли, усиливающиеся в момент быстрого прекращения пальпации — так называемый симптом Блюмберга—Щеткина.
Несколько учащенный пульс, повышение температуры (иногда значительное, иногда на несколько десятых), а в ряде случаев наличие экссудата в брюшной полости также являются характерными признаками перитонита. Однако в начальных стадиях острого перитонита очень трудно определить наличие экссудата путем клин, исследования. В более поздних стадиях, когда выпот скопляется в большом количестве, это удается путем перкуссии (тупой звук), а при отграниченном перитоните — пальпацией (инфильтрат). Скопляющиеся в верхней части живота газы почти невозможно обнаружить, т. к. сильно вздутые петли кишок также поднимаются кверху. Диагностировать выхождение воздуха в свободную брюшную полость удается при рентгенологическом исследовании и при лапаротомии.
Во всех неясных случаях должна быть исследована кровь, т. к. уже в начальных стадиях постепенно возникает лейкоцитоз. Тщательное наблюдение за общим состоянием больного, точная регистрация пульса в течение первых часов (когда пульс учащается, постепенно достигая 96 и больше ударов в 1 мин.), исследование (ощущение болей при нажимании пальцем на дно дугласова пространства), систематическое исследование крови через каждые два часа позволяют в ряде случаев диагностировать развивающийся острый перитонит. Важное значение имеет и повторное измерение температуры.
Анамнез и внимательное исследование больного позволяют в ряде случаев определить, какой именно орган является источником инфекции. Наряду с этим иногда без чревосечения не удается точно диагностировать причину перитонита.
В более поздних стадиях, когда картина болезни в общем ясна, не всегда легко разобраться, имеется ли общий или местный перитонит, и только спустя некоторое время, когда процесс локализуется в определенном месте брюшной полости, вопрос этот может быть разрешен без труда. Однако стремление точно дифференцировать местный перитонит от общего не должно оттягивать момента вмешательства.
В начальных стадиях перитонита можно легко принять за одно из ряда других заболеваний, сопровождающихся острыми болями, коллапсом, обмороком, симулирующими шок, рвотой, вздутием кишок и другими общими симптомами. Желчнокаменные колики, почечные камни, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника, особенно в его верхних отделах, внутрибрюшинные кровотечения (внематочная беременность, разрыв селезенки и пр.) дают иногда неясную картину болезни, которая на первый взгляд может быть принята за перитонит. При всех этих заболеваниях, как и при остром перитоните, на первый план выступают острые боли, затемняющие в ряде случаев все прочие симптомы. (Это дало повод обозначать острые боли в животе, сопровождающиеся рвотой, колляпсом и другими симптомами, неудачным термином «острый живот», в наст, время совершенно оставленным хирургами.) Начинающаяся плевропневмония при распространении болей по межреберным нервам может в отдельных случаях симулировать явления перитонита.
Течение острого перитонита зависит от степени и распространения процесса, характера инфекции (перитонеальный сепсис, пневмококковый или гонорейный перитонит), стадии болезни и своевременности хирургического вмешательства.
Лечение. Единственно правильный метод лечения острого перитонита — раннее оперативное вмешательство. При подозрении на острый перитонит прежде всего необходимо уложить больного в постель, предоставив полный покой органам брюшной полости и организму в целом, а затем устранить или ослабить боли. Введение под кожу 1 мл 1% раствора морфина заметно понижает боли и улучшает самочувствие больного, но вводить морфин позволительно лишь после того, как больной обследован полностью, диагноз перитонита установлен и вопрос об операции решен, так что введение наркотика уже не может затруднить диагностику. Исключение составляет случай, когда предстоит длительная транспортировка больного в лечебное учреждение. В этом случае больному перед эвакуацией следует ввести морфин, непременно указав дозу и время инъекции (часы, минуты) в сопроводительном документе. Болеутоляющими до известной степени являются холод (пузырь со льдом на живот), тепло (грелки). Не всем больным одинаково помогает холод или тепло, а потому приходится считаться с их субъективными ощущениями. Любые слабительные средства абсолютно противопоказаны. Все лечебные мероприятия, проводимые одновременно с обследованием больного, являются предварительными; за ними должно следовать неотложное хирургическое вмешательство. О консервативной терапии разлитого перитонита не должно быть и речи. Положение о необходимости неотложного хирургического вмешательства в подобных случаях является основным и непоколебимым. Основной целью ранней операции должна быть ликвидация источника инфекции, т. е. закрытие перфорационного отверстия (желудок, кишечник), или ликвидация воспалительного очага, откуда распространяется инфекция (червеобразный отросток, желчный пузырь и т. п.). Одновременно необходимо принять надлежащие меры к опорожнению брюшной полости от гнойного экссудата.
В наст, время основными мероприятиями при острых гнойных разлитых перитонитов являются следующие:
1) как можно раньше устранить источник инфекции и помочь организму в борьбе с нею;
2) по возможности больше щадить защитные силы организма в его борьбе с инфекцией;
3) применяя комплексные мероприятия, стремиться к восстановлению реактивных сил больного. Важное значение при этом имеет обезболивание; оно должно быть безукоризненным, поскольку возможные дальнейшие осложнения находятся в определенной зависимости от применявшегося обезболивания.
Каждый случай острого перитонита необходимо индивидуализировать в связи с источником и характером инфекции. Гонорейный перитонит у женщин протекает в общем благоприятно и может закончиться выздоровлением без оперативного лечения. Киршнер и большинство хирургов считали, что диагностированные гонорейные перитониты можно лечить консервативным путем. Пневмококковый перитонит у детей) скорее всего служит проявлением общей инфекции в виде местного очага на брюшине. Хирургическое вмешательство в ранних стадиях пневмококкового перитонита сопровождалось высокой смертностью, в то время как при выжидательном способе воспалительный процесс локализуется и в дальнейшем оперативное лечение может быть уже со значительно лучшим исходом. Киршнер также считал более уместным консервативное лечение и предлагал в тех случаях, когда при лапаротомии обнаруживается пневмококковый перитонит, немедленно закрывать брюшную полость. В наст, время значительная часть хирургов рекомендует оперировать уже в ранних стадиях пневмококкового перитонита с непременным введением в брюшную полость пенициллина и последующей антибиотикотерапией.
При остром перитоните аппендикулярного происхождения хирургическое вмешательство должно быть возможно ранним и состоять в полном удалении червеобразного отростка. Только в очень тяжелых, запущенных случаях с обширными сращениями операция ограничивается удалением гноя.
При перитоните, развившемся вследствие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, следует закрыть дефект перфорации путем зашивания стенки желудка. В последние годы хирурги (С. С. Юдин и др.) рекомендуют резецировать подобные прободные язвы. Однако это, по мнению других авторов, может до известной степени осложнить оперативное вмешательство.
Перитонит, возникший в результате прободения брюшнотифозных язв, должен быть немедленно оперирован, если больной не находится в тяжелом состоянии. Шок в этих случаях, как и при прободениях язв желудка и других полых органов или их повреждений, не является противопоказанием к оперативному вмешательству: больные во время наркоза выходят из шокового состояния и переносят операцию удовлетворительно. Состояние больных при брюшном тифе в общем тяжелое, поэтому все манипуляции должны совершаться возможно быстрее.
Повторное хирургическое вмешательство при послеоперационном перитоните, большей частью септического характера и протекающем очень тяжело, редко приводит к выздоровлению. Известны только отдельные случаи благоприятных исходов после повторных лапаротомии с отсасыванием экссудата, тампонадой и пр. Наблюдающееся после операций на брюшной полости «раздражение брюшины» излечивается соответствующими приемами: промывание желудка, возбуждение перистальтики кишечника, тепло на живот.