Исследование сосудов:
Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых звездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.
Артериальное давление ( столическое и диастолическое)
Правая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Левая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
Пульсовое давление 40 мм рт. ст.
Ширина сосудистого пучка – 6 см
Мочевыводящая система.
Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Постернацкого отрицательный.
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.
Нервная система
Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.
Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.
Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.
Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.
Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.
Органы пищеварения
Осмотр:
Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.
Живот:
Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.
Аускультация:
Желудок.
При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
Перкуссия:
жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, (-) симптом Щеткина- Блюмберга.
Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско):
Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.
Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.
Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по М.Г. Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Селезенка:
Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.
Местные изменения (statuslokalis).
При внешнем осмотре больного наблюдается незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева.
Пальпаторное исследование: при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного, температура тканей повышена. При пальпации отмечается болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева.
Обследование полости рта: открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет
Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
6. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.
Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С°.; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.
7. План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография нижней челюсти.
8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Рентгенография нижней челюсти: На рентгенографии нижней челюсти слева – очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
Общий анализ крови: 15.03.07
| Показатели | Норма | |
| Гемоглобин | 132 | 118-166 г\л |
| Эритроциты | 4,4 | 3,5-5,0 *10 12 л |
| Цветовой показатель | 0,97 | 0,8-1,1 |
| Лейкоциты | 9,8 | 4,0-9,0* 10 9 л |
| Нейтрофилы:палочкоядерныесегментноядерные | 1656 | 1-6%45-70% |
| Эозинофилы | 2 | 0-5% |
| Лимфоциты | 24 | 18-40% |
| Моноциты | 2 | 2-9% |
СОЭ 36 мм/час
Общий анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
| Количество | 100 мл |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Плотность | 1007 |
| Белок | - |
Микроскопический анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
| Эпителий:плоскийпереходной | 0-2 в поле зрения0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-1в поле зрения |
9. Клинический диагноз
Клинический диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38 С°.; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева – очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.