Хронический перитонит наблюдается в виде экссудативного, похожего на асцит, и адгезивного, гиперпластического.
Хронический экссудативный перитонит наблюдается большей частью в молодом возрасте, чаще у женщин.
Травма, сильное охлаждение, возможно и другие еще не изученные причины являются этиологическими моментами подобного перитонита. Скопление серозной жидкости в брюшной полости наряду с наличием ее в плевре и перикарде наблюдается также при полисерозитах.
Клиническое течение и симптомы. Скопление серозной жидкости в брюшной полости происходит медленно, без каких-либо перитонеальных явлений. Больные не в состоянии точно указать начало болезни. В брюшной полости начинает появляться жидкость, количество которой постепенно увеличивается и может достигнуть значительного объема. Температурные колебания очень ничтожны, наблюдаются редко. Вольные постепенно худеют, слабеют. Общее самочувствие больных нарушается. Наличие жидкости и опухолеподобных образований в брющной полости, а также характер клин, течения позволяют диагностировать хронический перитонит. Клиническая картина экссудативпого перитонита напоминает туберкулезное воспаление брюшины, особенно если в брющной полости прощупываются опухолеподобные образования. Все же патолого-анатомические данные позволяют правильно поставить диагноз. Прививка экссудата в брюшную полость морской свинке решает вопрос о наличии туберкулезного перитонита. Экссудативный перитонит приходится также дифференцировать от асцитов при циррозах печени, застойных асцитов и ракового перитонита.
Предсказание благоприятное, т. к. при соответствующих терап. мероприятиях больные выздоравливают. Лечение в общем симптоматическое. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости приходится делать повторные проколы и выпускать жидкость. Для улучшения общего состояния назначают усиленное питание и соответствующие медикаменты. Нередко смешивают хронический серозный перитонит с туберкулезом и оперируют таких больных, ограничиваясь только лапаротомией. После подобных чревосечений больные поправляются и нередко быстрее выздоравливают.
Адгезивный хронический перитонит наблюдается значительно чаще экссудативного и характеризуется образованием в брюшной полости обширных спаек и плотных рубцовых тяжей. Вирхов уже в 1853 г. обратил внимание на практическое значение, которое имеют отграниченные участки хронического воспаления брюшины, дающие обширные сращения.
Дальнейшие патолого-анатомические наблюдения во время операции на трупах показали многообразие этих спаек, локализующихся в различных отделах брюшной полости и связанных чаще всего с теми органами, к которым они ближе всего находятся. Чаще всего адгезивный хронический перитонит наблюдается вокруг червеобразного отростка, где постоянно поддерживается периодическими приступами аппендицита. Из-за обширных сращений с образованием тяжей и перемычек к припаянному и измененному чуть ли не в виде опухоли сальнику этот участок брюшной полости представляет как бы сплошную массу. Подобную форму обозначают как фибропластический перитонит. При этом все изменения, особенно при лятентных формах аппендицита, могут распространяться вверх по восходящей части толстой кишки и симулировать опухоль или туберкулему [Бергман, Браун, Керте и др.].
Клинические симптомы и течение. Симптоматология хронических адгезивных и склерозирующих перитонитов выражена недостаточно ясно, тем более, что первоначально болезнь протекает скрытно. В более поздние стадии, когда сращения и рубцы брюшины затрудняют опорожнение полых органов и нарушают их функции, картина болезни становится более ясной. У женщин старые процессы в малом тазу с образованием спаек, сращений и рубцов изменяют положение матки, причиняя нередко большие страдания. Хронически протекающий перитонит отражается на общем состоянии больных, заметно понижая их трудоспособность. В отдельных случаях течение болезни принимает острую форму: вокруг тяжа, рубца или спайки образуется перегиб петли и развивается острая непроходимость кишечника, требующая экстренного вмешательства.
Диагноз хронического слипчивого перитонита поставить трудно. Если при наличии соответствующих жалоб после лапаротомии чаще думают о послеоперационных спайках, то при наличии фиброзных и адгезивных перитонитов спайки в большинстве случаев не распознаются. Затруднения состоят еще в том, что клин, картина редко соответствует имеющимся патолого-анатомические изменениям. На вскрытиях иногда находят обширные спайки и сращения, которые при жизни не причиняли почти никаких страданий, и, наоборот, сравнительно небольшие изменения па определенном участке брюшины сопровождаются тяжелой клин, картиной, заставляющей прибегать к хирургическому лечению. Рентгенологическое исследование не дает полной картины имеющихся изменений. Пневмоперитонеум в ряде случаев позволяет ориентироваться относительно наличия сращений и тяжей, но не всегда.
Лечение, В случаях, когда больные из-за сильных болей избегают приема пищи, постепенно теряют вес и в связи с этим впадают в тяжелое психическое состояние, приходится прибегать к оперативному разделению спаек. Однако нет гарантии, что на месте разделенных спаек вновь не появятся сращения и не возобновятся симптомы болезни. Предложение во избежание рецидивов разделять спайки не ножом, а пайрпреглевским раствором себя не оправдало. Предложение Кюммеля использовать в этих целях гуманоль не достигло цели: спайки появлялись вновь. Еще сложнее положение при фибропластическом перитоните, при котором оперативное вмешательство всегда встречает большие технические затруднения.
При всех операциях слипчивого или фиброзного перитонита необходимо удалять видимый источник воспалительного процесса. Чаще всего хроническое воспаление локализуется вокруг червеобразного отростка, который, несмотря на технические трудности, должен быть удален. В отдельных случаях, когда вследствие обширных сращений имеются перегибы кишечника, может возникнуть вопрос о наложении соустья между соответствующими петлями кишок. Хирургическое лечение хронических слипчивых и фиброзных перитонитах не следует все же считать обязательным, кроме тех случаев, когда имеются жизненные показания. Во всех остальных случаях терап. лечение, по преимуществу симптоматического характера (устранение болей, запоров и пр.), и физиотерапевтические мероприятия улучшают общее состояние больных и восстанавливают трудоспособность.
Туберкулезный перитонит как первичное заболевание встречается очень редко, чаще он развивается вторично; протекает обычно медленно. По данным патолого-анатомических исследований туберкулезный перитонит встречается чаще, чем в клинике. По тем же данным, у мужчин и женщин это заболевание встречается одинаково часто, хотя по клин, материалам у женщин туб. перитонит встречается несколько чаще, причем у значительной части из них процесс связан с туб. воспалением полового аппарата. Первично заболевают и служат очагами инфекции легкие, плевра, кишечник, ме-зентериальные и забрюшинные лимф, узлы, находящиеся по соседству с брюшной полостью туб. очаги в костях и суставах (коксит) и т. д. При патолого-анатомическом исследовании макроскопическая картина туб. перитонит зависит от характера инфекции, стадии и продолжительности процесса. Большей частью брюшина представляется бледной, усеянной милиарными бугорками или же на ней отмечаются различной величины красноватые пятна, вплоть до кровянистых. Экссудат также нередко бывает кровянистым, но чаще серозным, серо-фибринозным; редко обнаруживается серозно-гнойный и еще реже чисто гнойный выпот. В экссудате преобладают одноядерные элементы, главным образом лимфоциты; туб. палочки нередко удается обнаружить лишь с большим трудом и то только путем прививки животным.
Клинические симптомы и течение. Различают следующие формы туб. перитонит:
1) экссудативная, характеризующаяся образованием значительного количества серозной жидкости;
2) так наз. сухая форма, при которой возникают обширные спайки между петлями кишечника, сращения сальника с образованием опу-холеподобных бугров и очагов творожистого распада;
3) так наз. язвенно-гнойная форма, также протекающая с множественными сращениями, между которыми расположены гнойные и творожистые очаги распада. Возможны сочетания перечисленных форм туб. перитонит. Так, например, наряду с обширными сращениями отдельных петель кишечника может быть выпот, заключенный между ними в виде отдельных кист, наполненных серозной жидкостью, а в некоторых случаях и гноем.
Фибринозные налеты от мутной зернистости вплоть до рубцовых наслоений на различных участках брюшины ведут к образованию сращений и спаек. Спайки эти являются по существу грануляционной тканью, в которой большей частью имеются творожисто измененные бугорки. В дальнейшем грануляционная ткань превращается в плотную соединительную, захватывающую значительный участок брюшной полости, и способствует плотному сращению кишечника с соседними органами и пристеночной брюшиной. Брыжейка может настолько рубцово измениться, стать такой уплотненной и укороченной, что кишечник оказывается как бы притянутым к ее корню. В ряде случаев такие обширные плотные спайки и сращения клинически проявляются сравнительно мало.
Жалобы больных сводятся, в первую очередь, к увеличению объема живота и периодически повторяющимся болям в нем, не достигающим, однако, той интенсивности, как при остром перитоните. По мере скопления жидкости в брюшной полости больные начинают задыхаться при ходьбе и жалуются на сердцебиение. По временам может повышаться температура, ухудшается общее состояние, больные бледнеют, худеют и часто выглядят кахетичными. Рвота наблюдается редко. Часто отмечается расстройство деятельности кишечника, развивающееся вследствие рубцовых изменений брыжейки обширных сращений и спаек, сужения самой кишечной трубки. В последнем случае боли могут стать очень интенсивными и постоянными. Имеющаяся в брюшной полости жидкость может как бы инкапсулироваться в отдельных замкнутых полостях, симулируя флюктуирующие опухоли. Рубцово измененный сальник или увеличенные мезентериальные железы нередко принимаются за бугристые опухоли.