Задняя подмышечная линия: 9-е ребро справа и слева.
Лопаточная линия: 10-е ребро справа и слева.
Околопозвоночная: между остистыми отросток 11 грудного позвонка.
Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются). Бронхофония не изменена.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр и пальпация области сердца. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия сердца. При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в 4-ом межреберье - на 1см. кнаружи от правого края грудины; Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 3 ребра. Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом межреберье на 2см кнаружи от linea medioclavicularis. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 8 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены. ЧСС 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный, немного ускоренный. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, ускоренный – 82 в минуту, хорошего наполнения ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет.
Исследование давления по методу Короткова:
| Параметры давления | Правая рука | Левая рука |
| систолическое | 150 | 152 |
| диастолическое | 90 | 90 |
| пульсовое | 60 | 62 |
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. (STATUSLOCALIS).
Аппетит ослаблен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает примерно 1000 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает.
Деятельность кишечника нерегулярная (склонность к запорам). Стул бывает 1 раз в 2-3 дня. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, повышенное.
Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы в нормальном состоянии. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперимирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Имеются атрофические, линейные, послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и инфрагастральной области. Других изменений кожных покровов не отмечается. Кашель и активное надувание живота безболезненны Окружность живота на уровне пупка –100 см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки ( апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Мышечное напряжение отсутствует симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной и правой подреберной областях. Защитного напряжения мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по методу Образцова. Кишку не удалось пропальпировать из-за чрезмерного развития жировой клетчатки. Шум плеска не определяется.
Пальпация желудка и определение его нижней границы. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка не определяется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.
Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии тела – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. печень не выступает из-под края реберной дуги.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации в точке желчного пузыря болезненность не отмечается.. Отрицательные симптомы Ортнера, Мерфи.
Исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Прямая кишка. Область заднего прохода без патологии. При пальпации болезненность и опухолевидные образования при пальпации не отмечаются. Сфинктер тоничен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Иногда бывают приступы головной боли, головокружения. Сниженная степень работоспособности. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Нарушений со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, и др.), изменения зрения, слуха и обоняния не выявлены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациентки (на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающую) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой и повышением температуры), данных анамнеза (подобную боль испытывает в первый раз, имеется ЖКБ), а так же в результате обследования ( умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной и правой подреберной областях, небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена) можно предположить у больной острый панкреатит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови и мочи
Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ)
Определение группы крови и резус фактора
Исследование серологических реакций ( RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
Рентгеноскопия органов грудной клетки
ЭКГ
УЗИ брюшной полости
ЭГДС
Обследование терапевтом
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
Общий анализ крови: на 05.05.2008
RBC – 3,69 *1012 /LWBC –9,2*109/L
HGB –124g/l NE –86,0%
HCT –0,323 1/l LY – 11,3%
MCV – 87FL MO –2,7%
MCH –33,5 pg EO - 0%
MCHC –383g/l BA – 0%
PLT –160*109/L СОЭ – 40мм/ч
PCT – 0,111*10-2l/l
RDW– 14,3 %
MPV – 6,9 L ft
PDW - 16,5%
Общий анализ мочи: на 30.04.2008
Цвет: светло-желтый
Прозрачность: прозрачная
Отн. плотность: 1016
Реакция: кислая
Белок – 0,243 г/л
Глюкоза - не обнаружена
Лейкоциты: 25-30 в поле зрения
Эритроциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий
Плоский – много
Переходный – 10-13 в поле зрения
Почечный – 2-4 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые – 1-3 в поле зрения.
Биохимическое исследование крови(05.05.2008):
Общий белок – 58,0 г/л
Мочевина – 6,8 ммоль/л
Креатинин – 88 ммоль/л
Билирубин общ. – 12,2 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,9 мкмоль/л
АЛТ – 40 нмоль/(с*л)
АСТ – 39 нмоль/(с*л)
Альфа-амилаза – 32 мкг/(с*л)
Фосфатаза щелочная – 169 нмоль/(с*л)
Глюкоза – 4,9 ммоль/л
Заключение ЭКГ (05.05.2008):
Ритм синусовый. Горизонтальное расположение оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Изменения миокарда.
Ультразвуковое исследование (05.05. 2008):
Печень: не увеличена, правая доля 140мм, левая доля 55мм. Контуры ровные, паренхима однородная, умеренной эхогенности. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох – 5 мм, venaportae – 12 мм.
Желчный пузырь: Среднего объема, стенки уплотненные – 4мм, 70*27мм. Гиперэхогенен. В просвете много конкрементов размером 10 мм. Заполняют почти весь объем пузыря.
Поджелудочная железа увеличена. Головка – 40 мм. Тело - 25 мм, хвост 25 мм. Контуры неровные, нечеткие, паренхима однородная повышенной эхогенности. Над телом небольшое количество жидкости (До 6 мл)
В брюшной полости выявлена свободная жидкость. Небольшое количество в гипогастрии с расхождением листков брюшины 1,4
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический калькулезный холецистит. Острый панкреатит. Незначительное количество жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке.