ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет
кафедра факультетской педиатрии
Зав. кафедрой – д. м. н., профессор.
Преподаватель – к. м. н., ассистент,
История болезни
Основной клинический диагноз: Острый пиелонефрит, неактивная фаза, без нарушения функции почек.
Сопутствующие заболевания: Малая аномалия развития сердца, дисгональная хорда левого желудочка. Железодефицитная анемия.
Куратор: студентка 4 курса
Саратов – 2009г.
Общие сведения о ребенке.
Фамилия имя отчество:
Пол: женский
Возраст: 2год 8 месяцев
Дата рождения: 12.07.2006 г.
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 03.02.2009 г.
Диагноз направившего учреждения: Острый пиелонефрит.
Жалобы
При поступлении жалоб не предъявляла, была направлена на обследование.
На момент курации: жалоб нет.
Anamnesismorbi
Впервые заболевание проявилось в ноябре 2008 года, появились самопроизвольные ночные мочеиспускания, болезненные мочеиспускания, гиперемия паховых складок. После обращения к участковому педиатру было назначено лечение – Омоксициклин; на третий день состояние ребенка улучшилось, но в анализах мочи сохранилась лейкоцитурия и гематурия. Лечение заменили, было назначено: Цефтриакон, 5-НОК, капли Канефрон, Почечный сбор. На третий день состояние улучшилось, цефтриаксон перестали принимать на 4 день. Курс лечения травами и каплями составил 1 месяц. Рецидивировало заболевание в январе, после переохлаждения на катке - появились жалобы на заложенность носа, повышение температуры до 38°С, гиперемия зева. Обратились к участковому педиатру, после сдачи анализов был выявлен острый пиелонефрит.
Была госпитализирована в ЦРБ п. Озинки, проводилось лечение цефтриаксоном 1 неделю, затем была направлена в ГКБ №3 г. Саратова на кафедру факультетской педиатрии для обследования.
Anamnesisvitae
Акушерский анамнез матери, курируемого ребенка.
Девочка родилась от 4 беременности, протекавшей на фоне токсикоза, анемии и гипотонии у матери в первой половине беременности. Роды вторые, кесарево сечение.
Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Предыдущих беременностей – 4, медабортов – 2, предыдущая беременность протекала на фоне анемии, родоразрешение – кесарево сечение.
Период новорожденности.
Масса девочки при рождении 3100 грамм, рост 50 см. Крик громкий, интенсивный. К груди приложили на 4 сутки (в связи с утерей анализа крови на ВИЧ, проводился повторный), сосала активно. Физиологическая потеря массы тела составила 9 % (300 грамм). Масса тела восстановилась на седьмой день. Пуповина отпала на 5 день. Пупочная ранка была чистой, сухой, эпителизировалась на 10-е сутки. Выписана из роддома на 7-е сутки.
Вскармливание ребенка.
До двух месяцев находилась на смешанном вскармливании, в связи с гипогалактией матери была переведена на искусственное вскармливание. Прикорм введен в 4 месяца, в виде морковного сока. Кормление регулярное, ночной режим не соблюдался.
Заключение: Матери девочки следовало более тщательно подготовиться к введению прикорма. Начинать введение прикорма следовало с овощного пюре, так как оно богато витаминами, минеральными солями, пектинами и растительными волокнами. Прикорм вводится постепенно, начинать прикорм с чайной ложечки в первый день и затем прибавлять в последующие дни по 5-10 грамм, перед кормлением смесью и постепенно заменить одно кормление прикормом. Начинать введение овощного пюре надо с одного вида овощей. В качестве первого прикорма можно ввести пюре из кабачков, тыквы, цветной капусты, брокколи. Через 2-3 недели после введения первого прикорма можно вводить второй вид прикорма – кашу. Первыми следует вводить безглютеновые злаки – рис, гречневую и кукурузную каши, чтобы не вызвать у ребенка развитие глютеновой энтеропатии. Кашу желательно давать один раз в течение дня. Идеальное время для каши – первая половина дня. После адаптации ребенка к овощному пюре и кашам вводят фруктово–ягодные соки и пюре. Первым в рацион ребенка целесообразно вводить яблочный сок, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой аллергенностью. Использовать необходимо свежевыжатый сок или соки промышленного производства, начиная с ½ чайной ложки и в течение нескольких дней довести до 30 мл. Фруктовые пюре можно вводить через 2 недели после введения сока, используя тот же вид фруктов, начиная с 5 граммов и постепенно увеличивая объем пюре до 100 грамм к первому году жизни. Творог вводиться не раньше 6 месяцев. С 7 месяцев в рацион вводиться мясо в виде фарша. Как и другие виды прикорма, мясо вводят постепенно, начиная с ¼ ложечки, смешав его с овощным пюре. При введении каждого прикорма следует наблюдать за ребенком: состоянием кожных покровов, состояние стула, его регулярность.
Сведения о профилактических прививках.
1. БЦЖ – 17.07.06
2. R1 полиомиелита – 20.05.08
3. V3 АКДС – 20.05.08
4. V кори – 21.07.08
5. V паротита – 21.04.08
6. V краснухи – 21.04.08
7. V3 гепатита – 3.07.07
8. Реакция манту:
2007 г. – 0 мм;
2008 г. – 0 мм.
Жилищно-бытовые условия:
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кроватка, обеспечена игрушками и бельем. Прогулки осуществляются каждый день по 2 часа.
Сведения о семье больного ребенка.
| Ф. И. О. | Возраст | Образование | Профессия | Число детей в семье |
| Симоненкова Ольга Владимировна | 32 года | В/О | Таможня, уполномоченная | 2 |
| Симоненков Владимир Николаевич | 33 года | В/О | - | 2 |
Настоящее состояние больного.
Состояние ребенка удовлетворительное. Положение ребенка активное, сознание – ясное. Поведение девочки возбужденное, идет на контакт с окружающими.
Вес 13 кг, рост 92 см.
Кожа и ее производные.
Кожа бледная, выражен венозный рисунок на всех участках тела, не выступающий над уровнем кожных покровов. При осмотре ангиом, стрий, очагов пигментации и депигментации, рубцов, сыпных элементов не выявлено. Волосы на голове темные, густые, мягкие. Ногти на руках и ногах обычной формы, не имеют исчерченности, ломкие. Кожа эластичная, бархатистая, влажная, теплая на ощупь.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировой слой развит равномерно на всех участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка и кнаружи от него 1см, у края грудины 1см, под лопатками 1см, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча) 1см, на лице (в области щек) 1см. Тургор сохранен; пастозности и отеков – нет.
Периферические лимфатические узлы.
При осмотре видимого увеличения отдельных групп лимфатических узлов и системного поражения лимфатического аппарата не обнаружено.
При пальпации определяются:
- затылочные лимфатические узлы – единичные, до 3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;
- задние шейные лимфатические узлы – единичные, 4 – 6 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;
- передне-шейные лимфатические узлы – множественные, мелкие – до 2-3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;
- подчелюстные лимфатические узлы – единичные, 3х3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;
- паховые лимфатические узлы – множественные, мелкие, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны.
Околоушные, подбородочные, тонзилярные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые (кубитальные), подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-суставная и мышечная системы.
При осмотре костный скелет пропорциональный, симметричный, телосложение астеническое. Форма головы округлая. Малый и большой роднички закрыты.
Грудная клетка цилиндрической формы, ребра расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику. Эпигастральный угол >90°. Грудная клетка резистентная, безболезненна. В месте перехода костной ткани ребер в хрящевую утолщения – «рахитические четки» - отсутствуют. Гарисоновой борозды нет.
Патологических искривлений позвоночника нет, при пальпации безболезненный. Конечности пропорциональны. Подвижность в суставах в полном объеме, кожа над суставами обычной температуры, гиперемии и отеков нет, безболезненны. Рахитические браслеты отсутствуют.
Тонус мышц средний, развитие мускулатуры слабое. Сила мышц в норме – ребенок оказывает сопротивление при активных движениях. Мышцы безболезненны, симптом мышечной защиты отрицательный.
Дыхательная система.
Осмотр. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа не наблюдается. Брюшной тип дыхания. Тембр голоса не изменен; афонии, осиплости – нет. Частота дыхательных движений – 24, одышки не наблюдается. Вспомогательная мускулатура (крылья носа, шейные, межреберные, брюшные мышцы) в акте дыхания не участвуют. Половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание при крике одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Участков гиперестезии, отечности мягких тканей грудной клетки не выявлено. Симптомов мышечной защиты нет. Шум трения плевры пальпаторно не выявляется.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия: Над всеми отделами легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких.
Верхушки легких, поля Кренинга не определяются, так как в этом возрасте верхушки легких не выходят за пределы ключиц.
Нижние границы легких.
| Линия | Справа | Слева |
| Срединно-ключичная | 6 ребро | - |
| Средняя аксилярная | 8 ребро | 7 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
| Паравертебральная | Остистый отросток ХI грудного позвонка | Остистый отросток ХI грудного позвонка |
Внутригрудные лимфатические узлы: