правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье по правому краю грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии и аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд \ мин., частый, слабого наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с и высокий, нерегулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не изменена. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 100/60 мм. рт. ст., на левой руке 110/60 мм. рт. ст.
Systema digestorium
Осмотр.Полость рта: зубы ровные кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык чистый, розовый, влажный, глотка и миндалины в норме. Живот округлый, увеличен в размере за счёт беременной матки, окружность 89см, пупок без видимых изменений, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания практически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.
Аускультация. Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.
Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация. Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует), болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, небольшое урчание.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии на VIребре (10,1 см), срединной линии тела на 4,2 см от нижнего края мечевидного отростка, левой реберной дуге на уровне VIII ребра (6,6 см) - перкуссия печени по Курлову. Размеры печени по методу М.Г.Курлова: 1. по правой срединно-ключичной линии - 8,6 см;
2. по передней срединной линии - 7,4 см;
3.по левой реберной дуге - 6,5см.
Пальпация: край печени острый, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Селезенка
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4см).
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Systema urogenitale
Осмотр: в области почек покраснения не обнаружено, при осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет.
Пальпация: правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край, левая почка не пальпируется, выбухания мочевого пузыря нет. При пальпации боли в правой поясничной области усиливаются.
Перкуссия: симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Systema nervorum
Обоняние, вкус не искажены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен.
Движение языка функционально удовлетворительны.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет хорошо.
Походка больной: обычная.
Координации движений: движенияадекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
По данным пальпации правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край. Температура кожных покровов в данной области нормальная. Наблюдаются тянущие боли в правой поясничной области, сила которых увеличивается при пальпации. Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме. По данным УЗИ, проведённого 8.09.06. почки – правая 119*55 мм, левая 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.
Предварительный диагноз и его обоснование
После первичного осмотра больной ей поставлен диагноз: Острый пиелонефрит справа. Осложнений заболевания у данной пациентки обнаружено не было. Данное заболевание развивалось у больной на фоне беременности (срок 23 недели). Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больной на момент поступления: постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 380С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. А также его подтверждают данные пальпации (правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край) и перкуссии (Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева).
План обследования больной
1. Общеклинические анализы
2. Биохимические анализы
3. Цитологическое исследование
4. УЗИ почек
5. Рентгенологическое обследование
6. Облегчение оттока от правой почки, консервативная терапия, по показаниям – оперативное лечение
7. Консультация гинеколога, решение вопроса о прерывании беременности
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
I. Общеклинические анализы:
| Компоненты крови | 11.09.06 . | 10.09.06. | 9.09.06. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 90 | 96 | 80 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,88 | 0.88 | 0.86 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 3,1 | 3,3 | 2,8 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 6,7 | 5,3 | 9,6 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 25 | 29 | 29 | 1 – 6 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 39 | 57 | 53 | 47 – 72 | 109/л |
| Лимфоциты | 23 | 10 | 14 | 19 – 37 | % |
| Моноциты | 13 | 16 | 4 | 3 – 11 | % |
| СОЭ | 54 | 67 | 52 | менее 15 | мм/час |
Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
II. Биохимические анализы:
| Показатели | 11.09.06 | 10.09.06 | 9.09.06 | Норма |
| Белок | 57 | 50 | 65,5 | 65-85 г/л |
| Билирубин | 11,6 | 10,2 | 10,2 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Мочевина | 50 | 43,1 | 13,6 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 68 | 71 | 69 | 44-132 ммоль/л |
| Мочевая кислота | - | - | 349 | 120-350 ммоль/л |
| K | 5,7 | 5,5 | 4 | 4-5 ммоль/л |
| Na | - | 133 | 140 | 130-140 ммоль/л |
| Ca | - | 2 | 1,89 | 2-2,7 ммоль/л |
| Cl | - | 98 | 99 | 95-110 ммоль/л |
Заключение: наблюдается повышение уровня мочевины до 71 ммоль/л.