III. Общий анализ мочи:
| Показатели | 8.09.06 | 11.09.06 | 13.08.06 | Норма |
| Количество | 10 | 10 | 40 | - |
| Цвет | свет-жёл | свет-жёл | свет-жёл | свет-жёл |
| Прозрачность | мутная | мутная | полная | полная |
| Реакция | щелочная | щелочная | кислая | щелочная |
| Плотность | 1,014 | 1,012 | 1,010 | 1,015-1,025 |
| Белок | 0,298 | 0,57 | - | нет |
| Лейкоциты | 6-7 | 9-11 | 5-7 | 5-7 в поле зрения |
| Эритроциты | 35-40 | 12-15 | 10-15 | 3-5 в поле зрения |
Заключение: в моче присутствует белок, она мутная, имеются соли, повышено количество эритроцитов.
IV. Данные цистоскопии
Мочевой пузырь – объём увеличен до 250 мл. Слизистая бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок не изменён. Задняя стенка оттеснена маткой. Устья мочеточников на 5 и 7 часах щелевидные. В устье правого мочеточника введён катетер № 4 (умеренное препятствие на 6 см).
Заключение: частичный блок правой почки.
V. УЗИ почек (8.09.06)
Правая почка - 119*55 мм, левая - 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.
VI.Консультация гинеколога (14.09.06.)
Больная жалуется на постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 380С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.
Срок беременности: 23 недели, по УЗИ - 23 недели.
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Зрение ясное. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 86 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Сердцебиение плода ясно выслушивается. Отёков нет. Выделения слизистые. Стул нормальный. В мочевом пузыре дренаж, моча – светло- жёлтая.
Диагноз: Беременность 23 недели. Обострение хронического пиелонефрита справа. Гидронефроз. Угрожающий выкидыш.
Рекомендации:
1. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому
2. Консервативная терапия
3. УЗИ плода и плаценты
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый пиелонефрит справа
Сопутствующий диагноз: Беременность 23 недели
Учитывая жалобы больной, данные лабораторных и инструментальных исследований можно диагностировать симптоматику острого пиелонефрита справа. Больная жалуется на тянущие периодические боли в поясничной области, усиливающиеся после физической нагрузки; общую слабость, повышенную утомляемость, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение; повышение температуры тела до 380С без озноба; частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.
Результаты обследований: положительный симптом Пастернатского справа, сомнительный слева; в анализе мочи – соли, гипоизостенурия, большое количество лейкоцитов, УЗИ показало расширение всех отделов правой почки. По данным цистоскопии наблюдается частичный блок правой почки.
План и методы лечения больного
Предполагаемый метод лечения консервативный, при ухудшении настоящего состояния возможно оперативное вмешательство.
Больной назначен палатный режим.
Схема консервативного лечения:
I .Антибактериальная терапия (в/в капельно):
1. Клофоран 1 × 3 раза в день
2. Метрогил 100 мл ×2 раза в день
3. Амитоцин 0,5 × 2 раза в день
II. Спазмолитики миотропного действия:
1. Sol. Papaverini 20 % - 2, 0 п/к
2. Sol. Drotaverini 2, 0 в/м
I I I . Утренняя гимнастика + ЛФК
IV. Стол № 15
Дневники наблюдения
12.09.06
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 100/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с правой стороны, сомнительный слева.
13.09.06
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с правой стороны, слева отрицательный.
14.09.06
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
15.09.06
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 89 ударов в минуту. АД 110/70 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
Prognosis
Prognosisquoadsanationemcompletan (прогноз полного выздоровления) - dubia (сомнительный).
Prognosisquoadsanationemrelativam (прогноз частичного выздоровления) - bona (хороший).
Prognosisquoadvitamlongam (прогноз продолжительности жизни) - bona (хороший).
Prognosisquoadlaborem (прогноз для полного выздоровления) – dubia (сомнительный).