Органы пищеварения и брюшной полости:
при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания на затруднен, безболезненный. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нет.
При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.
Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:
-сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.
-слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.
-поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметром около
2-х см, подвижная и безболезненная.
-нисходящие отделы ободочной кишки – болезненность отсутствует.
Результаты перкуссии печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 9 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 7 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).
Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
Мочеполовая система: вторичные половые признаки отсутствуют. При осмотре поясничная область без изменений, отёк отсутствует. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Почки не доступны пальпации.
Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.
Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.
1. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, Нb, СОЭ, Lei, Э);
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи (белок, Lei, эпителиальные клетки);
4. Биохимический анализ мочи (общий белок, липиды, К, Nа, Са, Р, мочевина, креатинин, билирубин, титуруемые кислоты);
5. Анализ мочи на бактериурию
6. Исследование мочи по Зимницкому;
7. Моча по Нечипоренко
8. ЭКГ
9. УЗИ почек;
1 ОАК
Гемоглобин 132 г/л
СОЭ 10 мм/ч
Лейкоциты 6,6х 109/л
| Эозино-филы- | Базо-филы | Миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфо-циты | Моно-циты |
| 1 | 1 | - | - | - | 57 | 37 | 5 |
Заключение: в общем анализе крови не наблюдается никаких признаков анемии, воспаления, сенсибилизации.
1. Биохимический анализ крови
Общий белок 73,6 г/л
Мочевина 2,8 ммоль/л
В биохимическом анализе крови отмечается
2. Общий анализ мочи:
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес – м\м
Белок - 0,144 г/л
Сахар: отриц-но
Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты до 20 в поле зрения
Эритроциты 2-3 в поле зрения
Заключение: В ОАМ обнаружена лейкоцитурия, протеинурия-, что свидетельствует о воспалительном процессе.
3. Биохимический анализ мочи
Сут. кол-во мочи 595 мл
С мин. диурезом 0,41 мл
Креатинин крови 56 мкмоль/л
Креатинин мочи 2,6 ммоль/л
Индекс по эндогенному креатинину 62 мл/мин (норма80-120мл\мин)
Реасорбция воды 99,3%
Титуруемые кислоты 10,1 ммоль/л(норма 48-64 ммоль\л в сутки)
Аммиак мочи 5.9 ммоль/л (норма 38-53 ммоль\л)
Щавеливая кислота 150,3 ммоль/л
Проба Реберга: Снижение эндогенного креатинина свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек. Снижение титуруемых кислот и аммиака мочи указывает на нарушение в тубулярной функции почек.
5. Анализ мочи на бактериурию:
Заключение: обнаружено большое количество микроорганизмов, что свидетельствует о бактериальном, воспалительном процессе..
6. Соскоб на я/г – отрицательный.
| № | В р е м я | Количество мочи | Относительная плотность |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | 6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00.12.00. - 15.00.15.00. - 18.00.18.00. - 21.00.21.00. - 24.00.24.00.. - 3.00. 3.00. - 6.00. | 30,0 35,050,0180,0155,05,090,050,0 | 1017-1,0031,003 1,003-1,0001,001 |
Дневной диурез 390 мл
Ночной диурез 205мл
Общий диурез 595 мл
Заключение: Соотношение дневного и ночного диуреза – 2:3, что соответствует нормальной концентрационной функции почек. Разница между максимальной и минимальной относительной плотностью составляет 0,017 единиц, что свидетельствует о сохраненной способности почки к концентрации и разведению.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.:
лейкоциты 22500 *10 /л
эритроциты 10000*10 /л
цилиндры не обнаружены.
Заключение : лейкоцитурия, эритроцитурия.
Функциональные методы исследования:
1. ЭКГ :
Заключение: Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 83 уд. в мин.
2. УЗИ почек:
Заключение : Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Пиелоэктазия почек. Симптом Фрейли справа.
О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А :
Учитывая жалобы пациентки можно выделить:
- Интоксикационный синдром: общая слабость, недомогание, снижение аппетита, субфебрильная температура тела.
- Мочевой синдром: изменение частоты и ритма мочеиспускания, болезненность при нем, патологические изменения в виде: лейкоцитурии, бактериурии.
- Дизурический синдром: частые позывы к мочеиспусканию, болезненность и ощущение жжения в конце мочеиспускания
- Болевой синдром: боли в животе над лонным сочленением, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон
- Данные УЗИ : Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Пиелоэктазия почек. Симптом Фрейли справа.
А так же то, что заболеванию предшествовало ОРВИ, патологическое течение беременности, отягощенную наследственность (у мамы ребенка ХПН).
Окончательно основной диагноз можно сформулировать так:
Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара. Нарушение фильтрационной и тубулярной функций почек.
Исходя из данных анамнеза: длительность заболевания менее 6 месяцев говорит об остром процессе.
Дизурия, болевой синдром,данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: протеинурия - 0,144 г/л, лейкоцитурия ,анализ мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия; эритроцитурия).; УЗИ почек - эхопризнаки острого пиелонефрита, диффузное изменение в синусах почек – подтверждают наличие острого пиелонефрита.
Вторичный обструктивный поставлен на фоне микробно-восполительных процессов в почках. Наличие симптома Фрейли.
Период разгара т.к.субфебрильная температура, слабость, недомогание.
На нарушение фильтрационной функции указывает снижение эндогенного креатинина в ОАМ.
На нарушение тубулярной функции почек указывает снижение титуруемых кислот и аммиака мочи.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 11,11,08 | Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший, t=36.6 градусов Цельсия. Жалобы на сохраняющиеся боли внизу живота.Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 105/65 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 96 ударов в минуту. ЧД = 20 движений в минуту. Стул жидкий, боли при мочеиспускании сохраняются, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | |
| 13,11,08 | Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший, t=36.5 градусов Цельсия. Жалобы на боли при мочеиспусканииОбъективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, нет. АД 103/65 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 97 ударов в минуту. ЧД = 20 движений в минуту. Стул в норме, мочеиспускание не нарушено, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. |
Л Е Ч Е Н И Е
1. Режим постельный 2-3 нед.
2. Диета с исключением экстрактивных веществ оказывающих раздражающее действие (острое, копченое, газированные напитки, специи) стол №5 Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. С целью форсирования диуреза можно включить фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, огурцы) .
3. Медикаментозное лечение:
Непрерывный курс антибиотиков1,5-2мес.включает поочередное назначение а/б по 10-14 дней.
1 курс:
Защищенные пенициллины
Цефалоспорины 2-4 поколения
Аминогликозиды(Гентамицин, Амикацин)
2 курс:
Нитрофураны(Фурагин,Фурадонин, Фурамак)
3 курс:
Сульфаниламиды( Бисептол, Сульфадиметаксин)
4 курс :
Препараты Нолидиксовой кислоты(5-нок, Нитрокс)
Прерывистый курс:
20 дней фитотерапии(полевой хвощ,брусника, укроп)
10 дней а/б
Антисклеротические препараты(Делагил) до 6 мес
Симптоматическая терапия:
Рекомендации:
1. Закончить курс стационарного лечения.
2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо) Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).