Острый, хронический гепатит (стр. 3 из 4)
При хроническом, особенно активном (агрессивном), гепатите отмечается нарушение функционального состояния печени. Для определения особенностей нарушения имеет значение морфологическое исследование пунктатов печени, полученных при помощи игловой биопсии, а также лапароскопическое исследование. Однако эти методы не могут быть рекомендованы для широкого практического применения. Большое значение имеет сканирование печени.
С практической точки зрения важно определение активности хронического процесса. К клиническим признакам активности хронического процесса относятся ухудшение самочувствия больного, появление или нарастание интенсивности боли в области печени, появление или усиление диспепсических явлений, субиктеричности, повышение температуры тела и т. д. Важное диагностическое значение имеют результаты повторного функционального исследования печени, в частности изменение белкового спектра сыворотки крови (гипопротеинемия, нарастание уровня γ-глобулинов), повышение уровня гликопротеидов, снижение алипопротеидов крови и т. д. Большое диагностическое значение в настоящее время придают результатам определения активности ферментов крови — «энзимологической биопсин печени» (Вроблевски). Так, активность хронического гепатита подтверждается повышением активности аминотрасфераз крови, повышением концент
радии фруктозобисфосфат-альдолазы, нарастанием уровня щелочной фосфатазы, снижением активности сывороточной холинэстеразы и пр. Имеют значение и другие показатели состояния функциональной способности печени, в том числе ее протромбинообразовательной и антитоксической функций. Как для определения функциональной способности печени, так и для решения вопроса об активности процесса необходимо проведение комплекса функциональных проб, результаты которых обязательно должны сопоставляться с клиническими данными. Известную диагностическую значимость представляет радионуклидное сканирование с введением коллоидного раствора 198Аu(рис.34).
Течениехронического гепатита определяется формой заболевания (агрессивный или персистирующий) и активностью процесса.
Персистирующий(доброкачественный) гепатит по клинике менее яркий, нежели агрессивный, степень его проявлений зависит от стадии заболевания. Течение чаще волнообразное, с повторными обострениями и относительно длительными ремиссиями.
Обычно больные в период обострения жалуются на постоянную тупую боль в правой подреберной области, нередко усиливающуюся после еды, диспепсические явления (горечь во рту, тошноту и др.). Наблюдается прогрессирующая общая слабость, раздражительность, нарушение сна.
Общее питание больных удовлетворительно и только при частых обострениях заболевания понижается, развиваются гипотрофия мышц и трофические изменения кожи.
При пальпации печень, как правило, увеличена, край уплотнен, закруглен, иногда заострен, почти всегда умеренно болезнен. Примерно в 20 % случаев можно прощупать безболезненную гладкую селезенку, выступающую на 1—2 см из-под левой реберной дуги.
В период обострения (активная фаза) в той или иной степени нарушаются различные функции печени. Чаще всего отмечаются билирубинемия, уробилинурия, нерезкая диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением а-и γ-глобулинов, патологические коагуляционные (осадочные) пробы (сулемовая, Вельтманна и др.). В редких случаях нерезко повышается содержание в крови аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В период ремиссии биохимические показатели, как правило, не нарушены. Могут иметь место лишь уробилинурия и незначительная диспротеинемия.
При гистологическом исследовании пунктата печени выявляется умеренная дистрофия гепатоцитов (жировая, зернистая), нерезкая реакция мезенхимы (ограниченные инфильтраты портальных трактов, гипертрофия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — купферовских клеток).
Активный (агрессивный) гепатит, как правило, сопровождается выраженной субъективной симптоматикой. Почти постоянно больные жалуются на неприятные ощущения в верхней половине живота, в частности в правой подреберной области. Чаще это ноющая боль, усиливающаяся в связи с погрешностями в еде (острые, жареные блюда), а также при физической нагрузке. Наряду с этим нередки различные диспепсические явления (горечь во рту, отрыжка, вздутие живота), зуд кожи, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, головная боль, часто артралгия.
При осмотре больных отмечаются субиктеричность кожи и склер, телеангиэктазии, эритема ладоней, выраженная гепато- и значительно реже спленомегалия. Кожные симптомы встречаются в 50—60 % случаев; отсутствие их не означает, что заболевание протекает менее тяжело.
По характеру течения активного гепатита выделяют два типа заболевания: с умеренно выраженной активностью и с резкой активностью, в том числе так называемые люпоидный и некротизирующий гепатит.
При активном гепатите обычно значительно нарушаются функции печени: повышается уровень конъюгированного билирубина сыворотки крови, увеличивается активность аминотрансфераз, наблюдается диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением α- и γ-глобулинов, изменяются показатели коагуляционных проб и др.
С еще более яркой клинической картиной протекает холестатическая форма активного гепатита, при которой наблюдается выраженная желтуха, периодическая лихорадка, резкий зуд кожи, нередко изменение ее (темная пигментация, ксантоматоз и др.).
При биохимическом исследовании сыворотки крови — выраженная билирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, значительная диспротеинемия, β-липопротеинемия и др. В 30 % случаев хронический активный гепатит эволюционирует в цирроз печени (А. Ф. Блюгер).
При гистологическом исследовании ткани печени, полученной с помощью игловой биопсии, выявляются массивные клеточные инфильтраты портальных полей с внедрением их в ткань дольки печени, мелкоочаговый некроз в основном по ходу инфильтратов, развитие соединительнотканных фиброзных тяжей, пролиферация желчных капилляров.
Хронический холангиогепатит является частым заболеванием, развивающимся при длительном воспалительном процессе в желчных путях. Обычно преобладают жалобы на частую боль, возникающую в области печени, в связи с погрешностями в еде, сотрясением тела, физической работой в наклонном положении. Нередки диспепсические явления, снижение общего питания, быстрая утомляемость.
Наряду с умеренным снижением питания часто отмечается субиктеричность слизистой оболочки неба, значительно реже — склер. При физическом исследовании печени определяется ее увеличение, болезненность различной степени, уплотнение нижнего края. Болезненность печени иногда более выражена в зоне проекции желчного пузыря, иногда в области правой доли печени, причем места максимальной болезненности могут перемещаться. Заболевание обычно сопровождается периодической субфебрильной температурой.
При доуденальном зондировании закономерно наличие элементов воспаления в порциях желчи В и С, а холецистография свидетельствует о снижении концентрационной способности желчного пузыря (тень меньшей интенсивности). Функциональные пробы свидетельствуют о снижении функции печени. При исследовании пунктата печени отмечаются морфологические изменения в паренхиме и в интерстиции, а также в желчных путях.
Для хронического холангиогепатита характерно рецидивирующее течение с возможным постепенным исходом в холангитический цирроз печени.
Специфический хронический гепатит в настоящее время встречается редко и в основном бывает туберкулезным или сифилитическим.
Возможность развития туберкулезного гепатита в виде хронического диффузного воспаления печени вызывает сомнение: в большинстве случаев имеет место первичный милиарный туберкулез печени, весьма трудный для распознавания, либо туберкулезный гранулематоз.
При милиарном туберкулезе печени наблюдается общее тяжелое состояние больного со значительно выраженной лихорадкой, ознобом и профузным потом. Иногда наблюдается желтуха, закономерна субиктеричность склер и мягкого неба. Печень увеличена, уплотнена, при пальпации умеренно чувствительна. В диагностике существенную помощь оказывают результаты исследования пунктата печени, положительные туберкулиновые пробы; рентгенологически — увеличение интраторакальных и мезентериальных лимфатических узлов.
Туберкулезный гранулематоз печени наблюдается в 25—50 % случаев туберкулеза легких (Е. М. Тареев, И. Е. Тареева).
Сифилитический гепатит может протекать в виде очагового гуммозного, развивающегося через 10—20 лет после перенесенного сифилиса и разлитого интерстициального воспаления печени.
Другие инфекции — малярия, бруцеллез, амебиаз, гельминтозы (аскаридоз, эхинококкоз, трихинеллез и описторхоз) — также могут привести к развитию хронического гепатита.
Хронический токсический гепатит объединяет хронические заболевания печени, возникающие в результате длительного воздействия на организм человека различных бытовых, промышленных токсических веществ (бензола и его производных, хлорированных углеводородов, соединений бериллия, марганца, производных тиомочевины, свинца, ртути, мышьяка, хлорированных нафталанов), нерационального применения лекарственных средств (сульфаниламидных препаратов, фенобарбитала, производных тиомочевины, бутадиона, новарсенола, аминазина, некоторых противотуберкулезных препаратов и др.). В настоящее время наблюдаются случаи развития хронического гепатита вследствие назначения больших доз кортикостероидов. В эту же группу включают и своеобразное хроническое, преимущественно воспалительное, поражение печени, возникающее в результате действия гелиотропа, произрастающего в республиках Средней Азии и в некоторых странах (Афганистане, Иране и др.).