Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Отдельные болевые синдромы»
Выполнила:
студентка V курса
Проверил:
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Симпатическая боль
· Рефлекторная симпатическая дистрофия
· Лечение
2. Синдромы ущемления нервов (туннельные невропатии)
· Миофасциальная боль
· Боль в пояснице
Литература
1. Симпатическая боль
Многочисленные пусковые механизмы (триггеры) могут послужить причиной симпатической боли, которая часто остается нераспознанной или имитирует другое заболевание. Два наиболее распространенных синдрома включают рефлекторную симпатическую дистрофию и каузалгию. Предложенный термин "сочетанная патологическая регионарная боль" включает эти и некоторые другие синдромы.
Рефлекторная симпатическая дистрофия
Рефлекторная симпатическая дистрофия обусловлена травмой (менее тяжелой, чем при каузалгии), чаще всего в области конечностей. Причиной могут быть травматическое повреждение (контузия, сдавление, разрывы), хирургическое вмешательство, растяжения, переломы и вывихи. Из операций следует отметить пластические вмешательства при синдроме запястного канала, иссечение ладонного апоневроза и артропластику. Иногда травма может быть скрытой. Аналогичный болевой синдром может быть сочетан с ожогами, постгерпетической невралгией, рассеянным склерозом, диабетической нейропатией, инфарктом миокарда, инсультами, злокачественными новообразованиями, грыжей диска и дегенеративными изменениями суставов. В течение рефлекторной симпатической дистрофии различают три фазы (табл. 1). В острой фазе сцинтиграфия костей с технецием показывает преимущественное поглощение изотопа в области мелких суставов, а термография выявляет асимметричные участки повышенного теплоизлучения. Хотя боль может самопроизвольно разрешаться, у большинства пациентов она прогрессирует, вызывая тяжелые функциональные нарушения.
Лечение
Блокада симпатических нервов часто вызывает резкое улучшение, но избежать длительных функциональных и психологических расстройств позволяет только мультидисциплинарный подход к лечению. Центральную роль в лечении играет физиотерапия. Хотя описаны случаи спонтанного выздоровления, но, как правило, заболевание прогрессирует, вызывая тяжелые и необратимые функциональные нарушения. Блокада симпатических нервов и внутривенная регионарная симпатическая блокада одинаково эффективны. Блокады следует проводить до тех пор, пока не будет достигнут максимальный эффект или не наступит полное излечение. Симпатические блокады облегчают физиотерапию, которая обычно состоит в активных движениях без отягощения. Большинству пациентов требуется от трех до семи блокад. Вероятность излечения высока (примерно 90 %), если лечение начато не позже чем через месяц после начала заболевания, а интенсивность боли имеет тенденцию к уменьшению.В некоторых случаях дает эффект чрескожная электростимуляция. Электростимуляция задних столбов спинного мозга может оказывать благоприятное воздействие при длительном течении заболевания. Назначение пероральных форм α-адреноблокаторов (феноксибензамин, празозин, клонидин), антагонистов кальция, противосудорожных препаратов и антидепрессантов еще не получило четкой оценки. Хирургическая симпатэктомия, которую иногда выполняют при длительном течении заболевания, дает только временный эффект.
Таблица 1.Фазы рефлекторной симпатической дистрофии
| Характеристика | Фаза | ||
| Острая | Дистрофическая | Атрофическая | |
| Боль | Локализованная, сильная, жгучая | Более диффузная, пульсирующая | Менее сильная, часто вовлекаются другие конечности |
| Конечности | Теплые | Холодные, цианотичные, отечные; мышцы атрофичны | Тяжелая атрофия мышц, контрактуры |
| Кожа | Сухая и красная | Влажная | Блестящая и атрофичная |
| Данные рентгенографии | Норма | Остеопороз | Выраженный остеопороз и контрактуры |
| Продолжительность | 1-3 мес | 3-6 мес | Неизвестна |
2. Синдромы ущемления нервов (туннельные нейропатии)
Туннельные нейропатии, обусловленные ущемлением двигательных, чувствительных и смешанных нервов, часто остаются нераспознанными. Ущемление возникает в той анатомической области, где нерв проходит через узкий канал или промежуток.Кроме того, играют роль генетические факторы, повторяющиеся стереотипные макро- и микротравмы, теносиновиты. В табл. 2 перечислены наиболее распространенные синдромы ущемления. При вовлечении чувствительного нерва возникают боль и онемение в зоне его иннервации дистальнее места ущемления; иногда боль иррадиирует и определяется проксимальнее места ущемления. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы) может имитировать клиническую картину грыжи межпозвонкового диска. При ущемлении двигательного нерва наблюдается слабость мышц в зоне его иннервации. Вместе с тем ущемление даже исключительно двигательного нерва вызывает ноющую, плохо локализованную боль, которая опосредована афферентными волокнами от мышц и суставов. Электромиография и исследование нервно-мышечной проводимости позволяют подтвердить диагноз. Блокада нерва имеет диагностические цели и позволяет временно устранить боль. Для блокады используют местные анестетики, иногда в сочетании с кортикостероидами. Лечение симптоматическое, состоит в назначении анальгетиков внутрь и временной иммобилизации. Возникновение рефлекторной симпатической дистрофии является показанием к симпатической блокаде. При неэффективности консервативной терапии показана хирургическая декомпрессия.
Миофасциальная боль
Миофасциальный синдром — распространенное заболевание, которое характеризуется постоянными мышечными болями, мышечным спазмом, уплотнениями и слабостью мышц, а иногда и вегетативной дисфункцией. На поверхности одной или нескольких мышц и их фасций имеются отграниченные участки выраженной болезненности (триггерные точки). При пальпации пораженной мышцы над триггерными точками можно обнаружить плотные тяжи. Признаки вегетативной дисфункции включают вазоконстрикцию и пилоэрекцию ("гусиную кожу") над пораженными мышцами. Для болевого синдрома характерна ограниченная иррадиация, не совпадающая с границами дерматома.
В генезе миофасциального синдрома основную роль играют тяжелая травма и повторяющиеся (привычные) микротравмы. Триггерные точки возникают после острого повреждения, их стимуляция вызывает боль, а устойчивый мышечный спазм поддерживает эту боль. Когда острый период разрешается, триггерные точки становятся латентными (при пальпации болезненны, но стимуляция не запускает боль), хотя могут реактивироваться при стрессе в последующем. Патофизиология процесса пока малопонятна, но триггерные точки могут соответствовать участкам локальной ишемии, возникшей в результате мышечного или сосудистого спазма.
Диагноз миофасциального синдрома можно поставить на основании характера болей и пальпации триггерных точек, при которой возникают боли. Чаще всего триггерные точки локализуются в мышце, поднимающей лопатку, в жевательных мышцах, квадратной мышце поясницы и средней ягодичной мышце. В двух последних случаях возникают боли в пояснице, поэтому их необходимо исключить при дифференциальной диагностике этого болевого синдрома. Более того, миофасциальный синдром в ягодичных мышцах имитирует клиническую картину радикулопатии корешка первого крестцового нерва.
Хотя миофасциальные боли могут разрешаться спонтанно и без последствий, тем не менее, у многих больных сохраняются латентные триггерные точки. Если триггерные точки приходят в активное состояние, то лечение направлено на восстановление длины и эластичности мышцы. В триггерные точки вводят 1-3 мл местного анестетика, что обеспечивает аналгезию. Местное охлаждение специальными аэрозолями — этилхлоридом или фтороуглеродом (фторметан) — вызывает рефлекторное расслабление мышц, что позволяет провести массаж и лечение ультразвуком. Лучше использовать этилхлорид, потому что его применение, в отличие от фтороуглеродов, не способствует истощению озона в верхних слоях атмосферы. Физиотерапия позволяет восстановить полный объем движений в поврежденной мышце. У некоторых пациентов может быть полезна методика биологической обратной связи.
Таблица 2. Синдромы ущемления нервов
| Нерв | Место ущемления | Локализация боли |
| VII, IX и X пара черепных нервов | Шиловидный отросток или шилоподъязычная связка | Ипсилатеральные миндалина, височно-нижнечелюстной сустав, ухо, корень языка (синдром Игла) |
| Плечевое сплетение | Передняя лестничная мышца или шейное ребро | Локтевая сторона плеча и предплечья (синдром передней лестничной мышцы) |
| Надлопаточный нерв | Вырезка лопатки | Задние и латеральные отделы надплечья |
| Срединный нерв | Круглый пронатор | Проксимальные отделы предплечья и ладонная поверхность первых трех пальцев (синдром круглого пронатора) |
| Срединный нерв | Запястный канал | Ладонная поверхность первых трех пальцев (синдром запястного канала) |
| Локтевой нерв | Локтевая ямка | IV и V пальцы кисти (локтевой туннельный синдром) |
| Локтевой нерв | Канал Гийона (на запястье) | IV и V пальцы кисти |
| Латеральный кожный нерв бедра | Передняя верхняя подвздошная ость под паховой связкой | Переднелатеральные отделы бедра (meralgiaparesthetica) |
| Запирательный нерв | Запирательный канал | Верхнемедиальные отделы бедра |
| Подкожный нерв ноги | Приводящий канал | Медиальные отделы голени |
| Седалищный нерв | Седалищная вырезка | Ягодица и нога (синдром грушевидной мышцы) |
| Общий малоберцовый нерв | Шейка малоберцовой кости | Латеральные отделы голени и стопы |
| Глубокий малоберцовый нерв | Передний предплюсневой канал | Большой палец или стопа |
| Поверхностный малоберцовый нерв | Глубокая фасция вверху от голеностопного сустава | Передняя поверхность лодыжки и тыл стопы |
| Задний большеберцовый нерв | Задний предплюсневой канал | Подошва (синдром предплюсневого канала) |
| Межпальцевые нервы | Поперечная глубокая связка предплюсны | Межпальцевые промежутки и стопа (синдром Мортона) |
Боль в пояснице