План

1. Средний отит

2. Средний отит с выпотом

3. Наружный отит

Литература

1. Средний отит

Средний отит, определяемый как воспаление среднего уха, довольно часто встречается в педиатрической практике. Острое воспаление среднего уха (ОВСУ) (острое с нагноением, гнойное, бактериальное) сопровождается признаками и симптомами воспаления среднего уха, такими как оталгия, истечение из уха, повышение температуры и недавнее возникновение болезненности при прикосновении к уху. Средний отит с выпотом (СОВ) (серозный, мукозный, секреторный, без нагноения) является относительно бессимптомным накоплением выпотной жидкости в полости среднего уха. По своей длительности (но не по выраженности проявлений) СОВ разделяется на острый (менее 3 недель), подострый (от 3 недель до 3 месяцев) и хронический (более 3 мес). Наиболее важным отличием СОВ от ОВСУ является отсутствие при СОВ признаков и симптомов острой инфекции (оталгия, истечение из уха и лихорадка); потеря слуха может иметь место при обоих состояниях.

Риск развития среднего отита наиболее высок у младенцев и маленьких детей; пик заболеваемости отмечается в возрасте от 6 до 36 мес. К 3-летнему возрасту более чем у ²/3 детей имеется, по крайней мере, один эпизод ОВСУ, а у ¹/3 — три таких эпизода или более. Заболеваемость выше у мальчиков — уроженцев Америки, эскимосов Аляски и Канады, а также у детей с расщепленным небом или другими черепно-лицевыми аномалиями развития (например, синдром Дауна).

Выпот в полости среднего уха может персистировать в течение нескольких недель или месяцев после эпизода ОВСУ. Антибиотикотерапия, как правило, обеспечивает стерилизацию выпота, но не устраняет его полностью. После первого эпизода ОВСУ выпот сохраняется в течение 2 недель у 70 % детей, в течение 1 месяцев — у 40 %, 2 месяцев — у 20 % и 3 месяцев — у 10 % детей.

Этиология

Самой частой причиной ОВСУ является бактериальная инфекция, при этом чистая бактериальная культура из выпота может быть получена в 60—75 % случаев. Обычно эти микроорганизмы колонизируют назофарингс и проникают в полость среднего уха через евстахиеву трубу. Приблизительно ²/3 бактериальных изолятов из воспалительного экссудата составляют пневмококк и гемофильная палочка инфлюэнцы (на пневмококк приходится от 25 до 50 %, а на гемофильную палочку инфлюэнцы — от 15 до 25 %). Branhamellacatarrhalis вытесняет пиогенный стрептококк (группа А) в качестве третьего причинного микроорганизма во многих регионах. Золотистый стафилококк обнаруживается примерно в 2 % культур, а в остальных 5— 10 % выявляется смешанная инфекция. Однако у детей в возрасте 6 недель (или менее) в 10—20 % изолятов высеваются грамотрицательные бациллы и золотистый стафилококк. Хотя вирусы редко обнаруживаются в экссудате из полости среднего уха, последние исследования показывают повышенный риск СОВ после инфекции верхних дыхательных путей, которая вызывается респираторным синцитиальным вирусом, аденовирусом и вирусом гриппа типа А или В.

Патофизиология

Доминирующим фактором в патогенезе воспаления среднего уха является нарушение функции евстахиевой трубы. Средний отит может быть обусловлен двумя типами дисфункции трубы: обструкцией и аномальным открытием. Ее обструкция может быть результатом постоянного коллапса евстахиевой трубы из-за повышенной податливости ее стенок и (или) неадекватного активного механизма ее открытия. Младенцы и маленькие дети склонны к обструкции евстахиевой трубы ввиду того, что хрящ, поддерживающий стенки трубы, у них менее плотен, чем у взрослых. Кроме того, обструкция евстахиевой трубы и снижение ее функции могут быть обусловлены инфекцией верхних дыхательных путей или аллергическими процессами. Обструкция же евстахиевой трубы приводит к нарушению равновесия между давлением в полости среднего уха и атмосферным давлением, что создает благоприятные условия для возникновения гнойных или стерильных выпотов. Другим типом дисфункции евстахиевой трубы является ее аномальное открытие, которое может способствовать рефлюксу назофарингеального ceкрета в полость среднего уха.

Клинические признаки

Классические признаки и симптомы ОВСУ включают боль в ухе (оталгия), истечение из уха и лихорадку; однако диагностическое значение у младенцев могут иметь только опухание ушной раковины и ее раздражимость. Наиболее важным диагностическим методом является пневматическая отоскопия. Для достижения адекватной визуализации наружного слухового прохода и барабанной перепонки (БП) необходимо удалить ушную серу из наружного слухового канала с помощью тупого зонда или путем промывания теплой водой. При отоскопии следует отметить наличие или отсутствие воспалительного экссудата, положение БП, ее цвет, степень прозрачности и подвижности. Световой рефлекс не имеет существенного диагностического значения. Нормальная БП полупрозрачна и имеет серовато-перламутровый оттенок, но при крике ребенка может наблюдаться ее покраснение. Она должна свободно смещаться в ответ на положительное или отрицательное давление, создаваемое пневматоскопом; однако втянутая БП имеет ограниченную подвижность. При ОВСУ барабанная перепонка обычно бывает мутной, гиперемированной, а иногда и выбухающей; при этом костные ориентиры (длинный и короткий отростки молоточка) определяются с трудом. Однако наиболее существенным диагностическим признаком является отсутствие или уменьшение подвижности БП.

Неинвазивным диагностическим методом является и тимпанометрия, позволяющая определить эластичность БП и полости среднего уха. По специальному зонду, плотно вставленному в наружный слуховой проход, передается фиксированный тон данной интенсивности, в то время как давление воздуха в канале меняется от положительного к отрицательному. Получаемые тимпанограммы отражают акустическую эластичность полости среднего уха и позволяют отличить здоровое ухо от пораженного (т. е. с выпотом). У младенцев и детей, не способных к кооперации, используется акустическая рефлексометрия; этот метод легче в выполнении (по сравнению с тимпанометрией) и обеспечивает получение аналогичной диагностической информации.

Наиболее информативным методом диагностики наличия выпота, а также определения его характера и специфической инфицированное является аспирация из полости среднего уха; однако она редко используется для этих целей в отделениях неотложной помощи. Аспирация из полости среднего уха целесообразна в следующих случаях:

1) при прогрессирующем сепсисе;

2) у детей с иммунодефицитом;

3) у новорожденных;

4) у детей с персистирующими симптомами ОВСУ после проведения антимикробной терапии более 48—72 часов.

Диагностическая пункция БП может быть выполнена с помощью спинальной иглы (№ 18) или катетера поверх иглы, укрепленной на шприце. Пункция производится в нижней части БП. В случае необходимости терапевтического дренажа осуществляется миринготомия. Разрез производится в нижней половине БП; он должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить адекватный дренаж и аэрацию полости среднего уха. Миринготомия способна устранить необычно тяжелую оталгию как при начальном обследовании, так и на любой стадии заболевания. Кроме того, она осуществляется при наличии гнойного осложнения (менингит, паралич лицевого нерва, мастоидит).

Лечение

Выбор соответствующего антибиотика основывается на ряде факторов:

1) установление наиболее вероятного этиологического агента или обнаружение специфического патогена в жидкости, полученной в полости среднего уха;

2) эффективность данного антибиотика по отношению к микроорганизму, вызвавшему ОВСУ;

3) проникновение антибиотика в жидкие среды полости среднего уха;

4) анамнез лекарственной аллергии.

Препаратом выбора при лечении ОВСУ в течение 10 дней является амоксициллин (30—40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или ампициллин (50—100 мг/кг в день в 4 дробных дозах) ввиду его активности invitro и invivo по отношению к пневмококку и большинству штаммов H.influenzae. Однако если предполагается или выделена бета-актамазопродуцирующая H.influenzae или B.catarrhalis, то соответствующая антибиотикотерапия включает триметоприм и сульфаметоксазол (бактрим, септра) (8 и 40 мг/кг в день соответственно, в 2 дробных дозах), эритромицин и сульфизоксазол в комбинации (педиазол) (40 и 100—120 мг/кг в день соответственно, в 4 дробных дозах), цефаклор (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах) или амоксициллин-калий-клавуланат (augmentin) (40 мг/кг в день в 3 дробных дозах). У младенцев в возрасте до 6 недель предпочтительно применение цефаклора (30—40 мг/кг 2 или 3 раза в день) ввиду высокой вероятности наличия в качестве патогена грамотрицательной кишечной палочки или золотистого стафилококка. В случае аллергии к пенициллину рекомендуются эритромицин и сульфизоксазол (в комбинации) или триметоприм и сульфаметоксазол.

По данным многочисленных исследований, действия антибиотиков при лечении среднего отита, побочные реакции, требующие отмены препарата, наблюдаются менее чем у 5 % больных. При применении ампициллина и амоксициллина наиболее частым побочным эффектом является диарея с последующим присоединением кожной сыпи. Триметоприм и сульфаметоксазол также могут вызвать диарею и кожные высыпания (включая синдром Стивенса—Джонсона), но чаще наблюдается развитие нейтропении и тромбоцитопении. Кроме того, больным с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы не следует назначать сульфаниламидные препараты. Эритромицин нередко вызывает появление желудочно-кишечных симптомов, включающих схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту и понос. Цефаклор, помимо возможной перекрестной чувствительности у больных с аллергией к пенициллину, способен вызвать симптомы, напоминающие сывороточную болезнь, при этом наблюдаются кожные высыпания, артралгия или артрит и лихорадка.

Отит (стр. 1 из 3)

План