Министерство образования и науки РФ
Пензенский Государственный университет
Медицинский институт
Кафедра «Хирургия»
Курс «Стоматология»
Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.
---------------------------
Преподаватель: к.м.н., доцент
--------------------------
Курсовая работа
Академическая история болезни
Куратор: студентка IV курса
------------------
--------------------
Пенза
2007год
Паспортная часть
ФИО: …
Возраст: 11.11.1980г.р. (26 лет)
Профессия: безработный
Место жительства: …
Дата поступления: 14.03.2007, 1340
Направлен: Вадинская ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Клинический диагноз: Открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на тупую интенсивную постоянную локализованную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, и отек в области нижней челюсти справа, изменение прикуса, затруднение открывания рта, разговора и приема пищи, периодическую болезненность слизистой оболочки ротовой полости, незначительное онемение нижней губы.
Anamnesismorbi
Болен с 10 марта 2007г., когда, находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал и ударился лицом о крыльцо своего дома. Сознание не терял. Тошноту, головокружение, рвоту, кровотечение из носа, ушей отрицает.
В течение 3 суток за специализированной медицинской помощью не обращался Состояние пациента ухудшилось: интенсивность боли и отек нарастали.
13 марта 2007 г. обратился к хирургу в Вадинскую ЦРБ, где на основании жалоб (постоянная интенсивная боль и отек в области нижней челюсти справа, затруднение открывания рта и приема пищи), данных осмотра (нарушение симметрии лица за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей справа, открывание рта на 2 см.), пальпации (пальпация болезненна, определяется патологическая подвижность нижней челюсти справа между 47,48) и рентгенологического исследования (на рентгенограмме – ангулярный перелом нижней челюсти справа) был поставлен диагноз открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа.
Для лечения был направлен в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко. 14 марта 2007 года был госпитализирован в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко для проведения стационарного лечения.
Anamnesisvitae
Родился в Вадинском районе, с.Рахмановка в полной семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В 1998 году окончил школу. Учился в железнодорожном техникуме. Служил в армии.
Не женат. Детей не имеет.
Не работает.
Проживает с родителями. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 10 сигарет в день, употребляет спиртные напитки.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, перелом правой руки в 1986 году.
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. За последние 6 месяцев за пределы района не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
Наследственность: наследственной предрасположенности к заболеваниям не отмечается.
Эмоционально-нервно-психический анамнез: тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась.
Гемотрансфузии по словам больного производились.
Status praesens objectivus
Общийосмотр.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное.
Кожа, слизистые оболочки обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, деформация ногтевых пластин отсутствует.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, мягкой эластичной консистенции.
Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Дыхательная система.
Осмотр: жалоб нет, дыхание носовое свободное, герпетических высыпаний на лице не наблюдается, голос звонкий четкий. Грудная клетка нормостенична, симметрична. Тип дыхания смешанный, дыхание симметричное, дыхательные движения ритмичны. Дыхание практически бесшумное, средней глубины, с частотой 18 в минуту.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, определяется с одинаковой силой в симметричных участках поверхности грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких патологических изменений не выявлено. Перкуторный звук в симметричных участках одинаковый, ясный легочный.
Топографическая перкуссия легких.
| Верхние границы легких | ||
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Передняя | На 3 см. выше ключицы | На 3.5 см.выше ключицы |
| Задняя | На уровне остистого отростка CVII по околопозвоночной линии | |
| Нижние границы легких | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Среднно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток TXI | Остистый отросток TXI |
При аускультации выслушивается нормальный везикулярный шум.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: жалоб нет, цианоз, отеки, набухания вен не наблюдаются. Пульс-80 ударов в минуту, ритмичный. АД - 130 и 80 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация не выражена.
Перкуторное определение границ относительной тупости сердца.
| Наименование границы | Расположение границы |
| Првая граница | На уровне правого края грудины |
| Левая граница | На 2.5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя граница | На уровнеIII ребра |
| Верхушечный толчок | В V межреберье на 2.5 см. кнутри от срединно-ключичной линии |
Перкуторное определение границ абсолютной тупости сердца.
| Наименование границы | Расположение границы |
| Правая граница | По левому краю грудины |
| Левая граница | На 3.5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя граница | На уровне IV ребра |
При аускультации выслушиваются I и II тоны сердца нормальной громкости, без расщеплений и шумов.
Пищеварительная система.
Больной предъявляет жалобы на затруднение приеме пищи.
Осмотр: форма живота без изменений, подкожные вены не выделяются, грыж белой линии и пупочного кольца не обнаружено, брюшная стенка участвует в дыхании.
При перкуссии живота жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Перкуторное определение границ печени по методу В.П. Образцову.
| Наименование границы | Расположение границы |
| Верхняя граница | По правой парастернальной и правой срединно-ключичной линиям на уровнеVI ребраПо передней подмышечной линии – VII ребра |
| Нижняя граница | По парастернальной линии на 0,5 см. ниже края реберной дугиПо правой срединно-ключичной линии - по краю реберной дугиПо передней подмышечной линии - по X ребруПо передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отросткаПо левой парастернальной линии – по левой реберной дуге |
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.
Нервная система.
Обоняние, вкус: не изменены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 3 мм., форма округлая, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию положительная.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно, параличей не отмечается.
Акт глотания и движения языка болезненны. Речь плавная, разборчивая, без расстройств.
Координация движений не нарушена. Гиперкинезы отсутствуют. Дрожаний нет. Поверхностная и глубокая чувствительность в норме.
Менингеальных симптомов не выявлено.
Эндокринная система.
Признаков патологического ожирения не выявлено.
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции на ощупь, безболезненная. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.
Прочие расстройства со стороны эндокринной системы не наблюдаются.
Мочеполовая система.
Осмотр: поясничная и надлобковые области внешне не изменены.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Хирургический статус
Жалобы на тупую интенсивную постоянную локализованную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, и отек в области нижней челюсти справа, изменение прикуса, затруднение открывания рта, разговора и приема пищи, периодическую болезненность слизистой оболочки ротовой полости.
Осмотр: симметрия лица нарушена за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей справа, имеется гиперемия. Прикус изменен (смещение большего отломка справа, ротация кнаружи). Движения головы не ограничены. При пальпаторном исследовании определяется припухлость плотной консистенции, болезненность и патологическая подвижность нижней челюсти справа между 47, 48. Пальпация в точках Вале безболезненна, отмечается незначительное онемение нижней губы.