Реферат
на тему: «Отморожение: патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина и течение»
Отморожение — поражение, вызванное местным охлаждением тканей.
При отморожении отмечаются как общие, так и местные расстройства, обусловленные действием низких тканевых температур, вызывающих реактивное воспаление, а затем и омертвение тканей.
В условиях мирной жизни отморожение возникают редко итолько после утраты так называемого микроклимата, т. е. постоянной температуры на поверхности кожи, колеблющейся в пределах, физиологических для человека. Постоянная температура микроклимата достигается при помощи механизмов искусственной терморегуляции — жилища, одежды и обуви. Утрата этих механизмов чаще всего наступает у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время снежных буранов и вьюг, при альпинистских и лыжных походах. В последнем случае отморожения могут сочетаться с переломами костей и другими травмами. Даже в северных широтах отморожения в мирное время редки, о чем, в частности, свидетельствуют наблюдения М. В. Алферова, который в условиях Архангельска за 14 лет наблюдал 207 случаев отморожений, т. е. в среднем 15 случаев в год. Однако в зиму 1933— 1934 гг. (т. е. в мирных условиях) в Нью-Йорке было зарегистрировано 388 случаев отморожений.
На войне отморожение становится массовым видом повреждения, о чем свидетельствуют опубликованные статистические материалы. В первую мировую войну французская армии теряла от отморожений в среднем 30 000 солдат и офицеров в год. В итальянской армии за всю воину было около 40 000 случаев отморожений, в немецкой — около 13 000. В итало-греческую войну (1940—1941) 28 000 солдат пострадало от отморожений; 2000 из них умерло. Известны массовые отморожения и замерзания в немецко-фашистской армии. Только в одной 16-й армии, как видно из отчета армейского хирурга, в зиму 1942 г. было зарегистрировано 19 000 отморожений среди солдат и офицеров. Во вторую мировую воину, в частности во время арденнской операции зимой 1944— 1945 гг., отморожение явилось причиной тяжелых потерь в британских и канадских войсках. В Корее в 1950—1951 гг. 25% всех санитарных потерь американских солдат было связано с отморожениями (А. Вартон и О. Эдхолм). Только в одном из лазаретов армии в Корее наблюдалось 4216 пострадавших от отморожения.
Отморожения на войне наблюдаются не только зимой, но и осенью и весной, не только в северных широтах земного шара, но и в южных. Известны массовые отморожения в период гражданской войны в Испании в 1930—1939 гг., в Алжире и в других странах- с постоянно жарким климатом. Эти факты находят объяснение в закономерности патогенеза отморожения.
Патогенез. Даже самая низкая температура (до —86° в Антарктиде) не способна сама по себе обусловить некроз тканей, клеток, разрушение белка и ферментов. Такие высокоорганизованные ткани теплокровных, как ткани мозга, печени, легких, будучи замороженными, при оттаивании сохраняют жизнеспособность (Л. К. Лозино-Лозинский). По мнению многих авторов, изолированные ткани в органы пойкило- и гомойотермных животных могут переносить не только длительное охлаждение в пределах положительных температур, но даже кратковременное оледенение. А. Г. Лапчинский и Н. В. Лебедева утверждают даже, что кожа кролика остается жизнеспособной и при длительном замораживании в жидком азоте до —196°, если ее после этого быстро согреть в теплом физиологическом растворе. Есть и сторонники противоположных взглядов. Так, Лапра считает, что омертвение тканей при отморожении есть следствие прямого действия холода на протоплазму клеток, в которой резко меняется внутриклеточное содержание и размещение воды, что и служит причиной гибели клеток.
Совокупность приведенных выше материалов делает вероятным предположение, что при отморожении принципиально невозможен первичный некроз клеток и тканей, как это наблюдается, напр., при термических ожогах, где высокая температура обусловливает свертывание тканевого белка. Гама возможность первичных повреждений тканей холодом ограничена, т. к. смерть человека от общего охлаждения наступает при температуре значительно более высокой, чем температура оледенения тканей.
Клинически установлено, что даже положительная температура внутри тела человека ниже 25—22° несовместима с его жизнью. Исключения наблюдаются редко. Так, Лауфман описал случай выздоровления женщины, у которой температура в прямой кишке при общей гипотермии достигла 18°. Следовательно, в условиях внешнего холода, когда происходит падение температуры тела ниже 25—22°, периферические участки его не отмораживаются прежде всего потому, что сам человек погибает до того, как развивается отморожение. Практически отморожение возможно лишь в том случае, если действие внешнего холода достаточно для развития стойкой местной тканевой гипотермии, но не может вызвать смерть человека от замерзания. При этом наступающие местные изменения могут возникать не как первичное следствие оледенения тканей и даже вообще при отсутствии оледенения, но развиваются вторично, о чем свидетельствует ряд фактов.
В. Н. Черниговский в II. Н. Курбатова установили в экспериментах па собаках, что венный кровоток полностью прекращается при t° 4—8°. В. Б. Делов и Е. Г. Петрова (1941), регистрируя биотоки мышц кроликов при охлаждении, нашли, что t° 3—6° блокирует мионевральную передачу. Как показал опыт гипотермии в клинике, начальные изменения кровоснабжения и иннервации наступают гораздо раньше (при 1° в тканях 30° и выше). Местные расстройства кровообращения, по В. II. Черниговскому и И. Н. Курбатовой, начинаются примерно при t° 10—11°. Сокращение кровотока наполовину происходит при t° 23°. Эти факты означают, что даже умеренное падение тканевых температур, если оно продолжается сколько-нибудь длительно, обусловливает расстройство нормальной жизнедеятельности тканей, которое и выражается в симптомокомплексе отморожения.
Вероятность тканевой гипоксиикак конечной причины отморожения определяется следующими фактами: артериальный кровоток прекращается полностью при 0°; Килиан полагает, что чрезмерное связывание гемоглобина с кислородом крови при гипотермии затрудняет отдачу кислорода тканям. Сродство гемоглобина к кислороду в условиях холода повышается, по А. Л. Избинскому, в 3—4 раза. Содержание кислорода и углекислоты в артериях и венах в условиях тканевой гипотермии становится близким количественно, что также должно быть расценено как расстройство кровообращения, обусловливающее отморожение.
На основании современных экспериментальных и клинических исследований можно предположить, что отморожение развивается в соответствии со следующими закономерностями:
1. Если сохраняется в неприкосновенности температура микроклимата, если не нарушается существенно механизм искусственной терморегуляции (жилище, одежда, обувь), человек может переносить неопределенно долго и без вреда весь диапазон низкой температуры, реальной на Земле.
2. При частичном или полном разрушении механизмов искусственной терморегуляции и устранении микроклимата человек не » состоянии сколько-нибудь длительно переносить внешнюю низкую температуру, т. к. естественная терморегуляция определяет стабильную температуру, тела и тканей только в узких пределах, необходимых для постоянных физиологических актов (пищеварение, мышечные движения), и в пределах патологии человека (лихорадка). В условиях внешнего холода и при утрате микроклимата наступает смерть человека в кратчайшие сроки. Так, например, пребывание человека более часа в воде при t° около 1° ведет к смерти.
3. Для развития отморожения, не обязательно оледенение тканей, и на практике такие условия возникают относительно редко.
4. Симптомокомплекс отморожения вполне может быть объяснен, если учесть, что при положительной, ненормально низкой тканевой температуре уже происходят резкие изменения функций важнейших физиологических систем, в частности кровообращения. Вследствие этих изменений возникают гипоксия, расстройства клеточного обмена и в конечном счете циркуляторный некроз тканей, в результате которого развивается реактивное воспаление.
Клинические наблюдения позволяют отчетливо различать в отморожении два периода развития: период до согревания, так называемый скрытый, или дореактивный, период, и период, наступающий после согревания тканей: последний получил название «реактивного периода». В скрытом периоде отморожения ни клинически, ни даже гистологически нельзя определить признаки некроза и воспаления, т. к. для их проявления в тканях нет необходимого температурного оптимума (закон Вант-Гоффа). Только после согревания, в «реактивном периоде» отморожение, можно констатировать различные степени реактивного воспаления и некроза. Существенно, что эпителиальные элементы кожи, в частности сальные и потовые железы, гибнут раньше, чем ее соединительнотканная основа. Поэтому в первые периоды развития отморожения очаги некроза могут располагаться гнездно (так называемый диссеминированный некроз С. С. Гирголава).
Патологическая анатомия. В скрытом периоде отморожения пораженные ткани гистологически не имеют признаков некроза или дегенерации. Морфологические изменения, наблюдаемые в периоде после согревания тканей, сводятся в основном к признакам некроза и воспаления, наиболее выраженным при отморожениях III и IV степени. Имеющиеся в литературе описания патологических изменений основаны главным образом на эксперименте, воспроизводящем отморожение путем оледенения тканей, на изучении отмороженных конечностей больных, погибших от других причин (чаще всего на войне), и конечностей, ампутированных вследствие гангрены, вызванной отморожением. Наибольшее познавательное значение имеет материал, взятый из отмороженных участков конечностей у людей, умерших от других причин.
Как показывает статистика, в большинстве случаев отморожению подвергаются конечности, лицо и уши. Отморожение очень редко захватывает тотально области голеностопного и лучезапястного суставов, поскольку такие охлаждения обычно приводят к смертельной гипотермии. Поэтому в патологической анатомии отморожения могут практически рассматриваться только изменения кожи, костей, нервов, сосудов и мышц, т. е. тканевых элементов конечностей. Отморожение внутренних органов в природе не возникают, а потому рассмотрению но подложат. Однако это не означает, что отморожение не влияет на состояние этих органов.