Грибы I группы
В I группу входят смертельно опасные виды Amanita (A.phalloides, verna, virosc, bisporigia, ocreata, suballiacae, tennifolia), Conocybefilaris, некоторые виды Galerina (например, G.autumnalis, marginata, vererata) и Lepiotahelveola. Проглатывание одной A.phalloides или 15—20 Galerina (меньших по размерам) может оказаться смертельным для взрослых. Эти грибы содержат аматоксические циклопептиды, вызывающие распад ядер печеночных клеток при подавлении синтеза РНК полимеразой II с последующим нарушением транскрипции, как ДНК, так и РНК. Нарушение белкового синтеза неизбежно приводит к некрозу печеночной ткани.
Клиника отравления грибами I группы начинается с латентного, или бессимптомного, периода, обычно продолжающегося от 6 до 24 часов. Появление симптоматики в некоторых случаях может быть отсроченным (до 48 часов), в других же — симптомы возникают в течение нескольких часов, особенно если грибы были съедены вместе с другими видами. Типично отмечается внезапное возникновение тошноты, рвоты, жажды, коликообразных болей в животе, профузного (холероподобного) поноса, а иногда и гематурии. В рвотных массах и кале может быть кровь; возможно появление тяжелого обезвоживания. При лабораторных исследованиях выявляются ацидоз, гипогликемия,лейкоцитоз и нарушения содержания натрия и калия в сыворотке вследствие потерь жидкости и электролитов. В результате кровопотери может быть снижен гематокрит. Желудочно-кишечная фаза, продолжающаяся 12—24 часов, может закончиться вторым латентным периодом, в течение которого начинают увеличиваться печеночные ферменты, билирубин, протромбиновое время, азот мочевины и креатитин. Вслед за кажущимся клиническим выздоровлением у пациентов могут наблюдаться боли в правом верхнем квадранте живота, увеличение печени, желтуха, коагулопатия, кардиомиопатия, тремор, энцефалопатия, судороги, кома и другие признаки печеночной недостаточности. Следствием дегидратации или острой печеночной недостаточности может быть олигурия. Почечная дисфункция иногда наблюдается и без значительной интоксикации печени. Менее чем у 5 % пациентов, употребивших грибы I группы, развивается фатальный некроз печени.
Для лечения предлагаются различные антидоты и терапевтические вмешательства, однако, как показывают эксперименты на животных и клинические исследования у человека, только пенициллин может быть эффективным в этот период. Но ввиду потенциально фатального исхода возможно проведение ряда мероприятий. Форсированный диурез в первые 10 ч после употребления грибов может увеличить выведение токсина. Гемоперфузия или многократное введение пероральных доз активированного угля также может усилить элиминацию токсина в первые 48 часов после отравления. Большие дозы пенициллина G (внутривенное введение 0,2—0,6 мг/кг в день в дробных дозах) может предотвратить интоксикацию печени посредством подавления поглощения аматоксина печеночными клетками. Пенициллин может также действовать путем стерилизации кишечника и подавления бактериальной продукции у-аминомасляной кислоты (ГАМК), ингибиторного нейтротрансмиттера, предположительно участвующего в патогенезе печеночной энцефалопатии. Эффективность пенициллинотерапии усиливается гипербарической оксигенацией. Силибинин, молочный экстракт чертополоха, содержащий силимарин, также препятствует усвоению аматоксинов печеночными клетками. Прибегают также к назначению больших доз кортикостероидов (преднизолон, 1 мг/кг в день, внутривенно в дробных дозах), хотя их благоприятное действие весьма сомнительно.
Грибы IA группы
Грибы группы IA включают виды Cortinarius (C.calisteus, cin-namomeus, gentilis, orellanus, rainierensis, semisanguineus, speciosissimus). Эти грибы содержат орелланин и ореллин, циклопептиды, вызывающие канальцевый интерстициальный нефрит вследствие подавления почечной щелочной фосфатазы, в результате чего уменьшается выработка аденозинтрифосфата. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта могут развиться в течение 24 часов после употребления грибов, но обычно они слабо выражены и кратковременны. По этой причине пациенты не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока у них через несколько дней или недель после употребления грибов не появятся сильная жажда, озноб, потливость (ночью), олигурия и боль в боковых отделах живота. Лабораторные анализы устанавливают повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови, гематурию, массивную альбуминурию и эритроцитурию. Может наблюдаться хроническая почечная недостаточность, но во многих случаях необходим только временный гемодиализ. Гемосорбция или терапия большими дозами активированного древесного угля способна эффективно увеличить выведение циркулирующего токсина, если процедура используется не позднее 1 недели после отравления.
Грибы II группы
II группа грибов включает виды Amanita (A.muscaria, pantherina, gemmata, cokeri, cothurna), которые содержат галлюциноген muscimol, а также небольшое количество мускарина — стимулятора парасимпатической нервной системы. Галлюцинации, вызываемые этими грибами, часто иллюзорны по своей природе и характеризуются нарушением зрительного восприятия цвета и формы с заметным религиозным подтекстом. Ввиду указанных свойств грибы данной группы использовались в ритуалах азиатских и африканских племен в течение тысячелетий; они применяются некоторыми лицами и в настоящее время.
Симптомы отравления мусцимолом обычно возникают через 20—90 минут после потребления грибов и редко продолжаются более 8 часов. За начальным периодом сонливости могут последовать эйфория, дезориентация, атаксия, бред, галлюцинация и маниакальное поведение. Часто отмечается неустойчивый уровень сознания. В тяжелых случаях могут наблюдаться выраженный психоз, судороги и кома. Такие симптомы, по-видимому, обусловлены центральным холинергическим действием мусцимола. Часто отмечаются периферические проявления антихолинергического действия, такие как сухость слизистых оболочек, расширение зрачков, потепление и покраснение кожи, тахикардия, гипертензия, отсутствие шумов кишечной перистальтики и задержка мочи.
При наличии центральных и периферических антихолинергических проявлений специфические показания к применению физостигмина включают тяжелую гипертензию, связанную с гемодинамическими изменениями суправентрикулярную тахиаритмию, судороги и возбуждение или психотическое поведение с потенциальным физическим насилием, гипертермией или рабдомиолизом. Физостигмин назначается как внутривенный болюс; препарат вводят медленно, начиная с дозы 1—2 мг (для взрослых) и 0,5 мг (для детей). Такие же дозы можно ввести повторно, если тяжелые симптомы сохраняются или возобновляются.
Желудочно-кишечная симптоматика обычно слабо выражена или вовсе отсутствует. Аналогично этому холинергические (мускариновые) симптомы возникают нечасто, но могут включать умеренную потливость, слюнотечение, тошноту, рвоту и понос. Лечение — симптоматическое.
Грибы III группы
В III группу грибов входят многие виды Gyromitra (G.escuienta, umbigna, infula, caroliniana, brunnea, fastigiate), некоторые виды Paxina и Sasrosphaeracoronaria. Эти грибы содержат монометилгидразин (ММГ) и другие гидразоны ("гидромитрины"), способные вызвать метгемоглобинемию, гемолитическую анемию и синдром, напоминающий отравление изониазидом.
Метгемоглобинемия и гемолитическая анемия обусловлены окислением гемоглобина монометилгидразином. Осаждение окисленного метгемоглобина в форме "телец Гейнца" приводит к хрупкости эритроцитарной мембраны, усиливая внутрисосудистую деструкцию. Признаки и симптомы такие же, как при гипоксии и ишемии. При уровне метгемоглобина более 15— 20 % от всего гемоглобина появляется сине-коричневый цианоз, не отвечающий на введение кислорода. В артериальной крови обнаруживают нормальный уровень POlи, следовательно, расчетное насыщение ее кислородом. Прямое измерение насыщения О2, однако, указывает на величину меньше расчетной.
Сходство между отравлением монометилгидразином и интоксикацией изониазидом обусловлено тем, что оба агента подавляют декарбоксилазу глютаминовой кислоты, фермент, ответственный за синтез гамма-аминомасляной кислоты. Поскольку ГАМК является, прежде всего, ингибитором передачи нервного возбуждения в ЦНС, отравление ММГ приводит к стимуляции ЦНС. Признаки и симптомы отравления состоят в возбуждении, головокружении, атаксии, слабости, мышечных судорогах и гиперрефлексии. В тяжелых случаях могут наблюдаться делирий, судороги и кома. Возникновение симптоматики бывает отсроченным; первыми появляются симптомы умеренно выраженного гастроэнтерита, обычно через 6—24 часа после отравления. В легких случаях выздоровление может быть полным уже через 24 часа, тогда как тяжелое отравление иногда заканчивается летальным исходом через 5—7 дней.
Лечение состоит во внутривенном введении метиленового синего (1—2 мг/кг или 0,1—0,2 мл/кг 1 %раствора) пациентам с уровнем метгемоглобина более 30 % в переливании крови при гемолитической анемии и назначении пиридоксина при отравлении ММГ. Пациентов с уровнем метгемоглобина ниже 30 % и симптомами гипоксии или ишемии также лечат метиленовым синим. Пиридоксин (витамин В6), по-видимому, реверсирует ингибирование декокарбоксилазы, глутаминовой кислоты путем замещения кофактора фермента пиридоксалфосфатом. Для купирования судорог и обратного развития комы могут потребоваться большие дозы пиридоксина (25 мг/кг внутривенно с повторением при необходимости). Пиридоксин сам по себе может быть нейротоксичным, что следует учитывать при его назначении.
Грибы IV группы
IV группа грибов включает виды Boletus (B.calopus, luridus, pulcherrimus, satanas), Clitocybe (C.cerbissata, dealbta, illudensriuulogg) и Inocybe (l.fatigata, geophylla, lilacina, patuoillardi, puricarimosus).
В отличие от II группы эта группа грибов содержит значительное количество мускарина и определенно вызывает сильную парасимпатическую (холинергическую) стимуляцию.
Симптомы отравления мускарином идентичны наблюдаемым при классическом "холинергическом кризе" после отравления органическим фосфором. Примерно через 30 минут — 2 часа после употребления грибов у пациентов может развиться "осадочный" синдром (саливация, слезотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, желудочно-кишечные спазмы и рвота), миоз, брадикардия, бронхоспазм, усиление бронхиальной секреции и (редко) судороги. Симптомы обычно умеренно выражены и редко представляют угрозу для жизни. Лечение состоит во внутривенном введении атропина (0,5—1,0 мг — для взрослых и 0,01 мг/кг — для детей). При необходимости эти дозы могут вводиться повторно.