2. ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ
Этиленгликоль является алифатическим двухатомным спиртом с неразветвленной цепью. Эта бесцветная жидкость, не имеющая запаха, входит в состав различных коммерческих продуктов, таких как детергенты, краски, фармакологические препараты, лаки, антифриз и смазочно-охлаждающие жидкости.
Этиленгликоль метаболизируется главным образом в печени и почках, а его токсичность обусловлена, прежде всего, накоплением токсических промежуточных метаболитов — гликолевого альдегида, гликолата и глиоксилата. Эти соединения содержат карбонильные группы, ингибируюшие окислительное фосфорилирование, синтез белка и активность ферментов с сульфгидрильной группой. Отличительным признаком отравления этиленгликолем служит наличие тяжелого метаболического ацидоза, обусловленного накоплением альдегида, гликолата и лактата. Образование глицина также сопровождается потреблением бикарбоната и способствует ацидозу. Кроме того, оксалат кальция осаждается в почках, головном мозге, печени, кровеносных сосудах и перикарде, приводя к разрушению их тканей.
Этиленгликоль превращается в гликолевый альдегид алкогольдегидрогеназой. Во время этой реакции образование большого количества восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (NADH) может привести к молочно-кислому ацидозу, если отношение NADH/NAD изменится. Для превращения токсичного гликолата в безвредный глицин необходим кофактор пиридоксальфосфат. Если весь доступный пиридоксальфосфат исчерпан, интоксикация усиливается из-за увеличения доли гликолата, превратившегося не в глицин, а в глиоксилат и оксалат.
Объем распределения этиленгликоля составляет 0,83 л/кг, а период полураспада в плазме — примерно 3 часа. Однако у токсичных метаболитов этот период может достигать 12 часов. Введение этанола увеличивает период полураспада одного из метаболитов приблизительно до 17 часов.
Клинические признаки
Летальная доза этиленгликоля составляет примерно 2 мл/кг (или около 100 мл) для взрослого. Основные симптомы отравления этиленгликолем связаны с метаболическими аномалиями, поражением ЦНС, а также нарушением работы сердца, легких и почек.
ЦНС-симптомы обычно появляются через 1 — 12 часов после перорального приема этиленгликоля, что коррелирует с пиком образования гликолевого альдегида. Могут наблюдаться атаксия, нистагм, офтальмоплегия, отек соска зрительного нерва и атрофия диска, миоклонус, очаговые или генерализованные конвульсии, галлюцинации, ступор и кома. Поясничная пункция позволяет обнаружить повышение давления СМЖ и уровня белка, а также плеоцитоз полиморфно-ядерных лейкоцитов. Культуры СМЖ стерильны. При вскрытии в белом и сером веществе головного мозга, в кровеносных сосудах и хороидном сплетении могут обнаруживаться отложения оксалата кальция. Наблюдаются общий отек мозга и широко распространенные петехии.
Развитие ЦНС-симптомов обычно сопровождается метаболическим ацидозом с большим анионным интервалом. Присутствует и осмотический интервал.
Осаждение кальция в форме его оксалата может вызвать развитие гипокальциемии, иногда достаточно тяжелой, способной индуцировать тетанию. Сообщалось также о миналгии и повышении уровня креатинфосфокиназы. Тошнота, рвота и боли в животе отмечаются у многих пациентов. В течение 24—72 часов после потребления этиленгликоля могут развиться пневмония, отек легких и молниеносная сердечная недостаточность.
В те же сроки возможно возникновение почечной недостаточности. Как альдегидные метаболиты этиленгликоля, так и щавелевая кислота оказывают прямое отравляющее действие на почки. Широко распространено внутриканальцевое отложение кристаллов оксалата.
Патогномоничным для диагностики является наличие в моче кристаллов оксалата кальция с двойным лучепреломлением и, возможно, гиппурата, но не исключено и их отсутствие (особенно на ранней стадии) даже при тяжелой интоксикации. При анализе мочи обычно находят микроскопическую гематурию, протеинурию и клетки почечного эпителия. Возможно последующее развитие гиперазотемии и анурии.
Диагностика интоксикации этиленгликолем основывается, прежде всего, на выявлении клинических симптомов, а также метаболического ацидоза со значительным анионным интервалом и осмотическим интервалом, поскольку сывороточный уровень этиленгликоля и щавелевой кислоты определить трудно. Лечение необходимо начать как можно быстрее. Кроме того, похоже, что корреляция между сывороточным уровнем этиленгликоля и клиническим состоянием пациента слабая. Как и в случае метанола, первым устанавливается осмотический интервал и лишь затем — анионный.
К специфическим аспектам лабораторных исследований относится определение данных, важных для оценки осмотического интервала и метаболического ацидоза с большим анионным интервалом, а именно сывороточного уровня глюкозы, ацетона, спирта, азота мочевины, креатинина, салицилата и электролитов, а также осмоляльности и газового состава артериальной крови. При дифференциальной диагностике необходимо исключить отравление метанолом и паральдегидом, а также алкогольный кетоацидоз. Там, где это, возможно, проводятся специфические токсикологические исследования, включающие измерение уровня метанола и этиленгликоля. Кроме того, определяется уровень кальция, магния и креатинфосфокиназы.
Лечение
Лечение должно быть начато сразу же после постановки предварительного диагноза на основании определения любого осмотического интервала (более 10 мОсм/кг) и большого анионного интервала. Отсрочка в лечении до получения результатов токсикологических исследований чревата серьезным или даже необратимым ухудшением состояния пациента.
Для удаления любого еще не всосавшегося продукта из пищеварительного тракта можно назначить промывание желудка. Активированный уголь также уменьшает желудочно-кишечное всасывание на 50 %.
Метаболический ацидоз корректируют путем введения бикарбоната натрия при постоянном контроле рН и уровня бикарбоната. Гипокальциемию компенсируют глюконатом кальция. Одновременно можно вводить и соли магния. Назначают тиамин и пиридоксин — кофакторы, необходимые для детоксикации этиленгликоля.
Для увеличения почечного клиренса этиленгликоля и щавелевой кислоты поддерживают адекватное мочеотделение. Можно давать петлевые диуретики, такие как фуросемид или маннитол. Однако введение жидкостей должно тщательно контролироваться во избежание отека легких.
Необходимо внутривенное введение этанола, который конкурирует за алкогольдегидрогеназу и способен ингибировать метаболизм этиленгликоля до токсичных производных. Этанол следует дать как можно скорее, поскольку период полураспада этиленгликоля составляет всего лишь около 3 часов. Для достижения уровня 100 мг/дл требуется ударная доза в 600 мг/кг абсолютного этанола, а для сохранения этого уровня — поддерживающая доза в 100 мл/кг в час.
Сразу же после завершения диагностики показан гемодиализ, предупреждающий почечную недостаточность. Он позволяет отдиализировать и этиленгликоль, и промежуточные альдегидные продукты его метаболизма. Во время гемодиализа необходимо вливание этанола в дозе примерно 240 мл/кг в час для поддержания его адекватного уровня в крови. Кроме того, диализ улучшает показатели функции почек, ЦНС, сердца и легких, а также облегчает тяжелый метаболический ацидоз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год