В дальнейшем присоединяются изменения со стороны крови в виде базо- и эозинофилии, анемии, лейкопении, реже — агранулоцитоза. Длительность клинических проявлений зависит от дозы, длительности влияния ртути на организм, но симптомы, даже при отсутствии ртути в организме после специфического лечения, могут сохраняться до 2 лет и дольше [1].
2. Отравления соединениями ртути
Органическая и неорганическая ртуть, широко используемая в домашнем хозяйстве, медицине, сельском хозяйстве и в промышленности, нередко становится причиной острых и хронических отравлений у детей. Увеличение частоты отравлений ею во всем мире связано с загрязнением биосферы отходами производств, использующих ртуть, а также с широким применением пестицидов. Отравления возникают при употреблении муки, приготовленной из обработанных солями ртути зерен, гороха, подсолнечника, а также фруктов, зараженной рыбы, мяса.
Отравления могут быть вызваны и применением лекарственных препаратов: хлорид ртути — входит в состав некоторых кремов для кожи в качестве антисептика; двухлористая ртуть (сулема) — прежде использовалась в качестве антисептика; амидохлорид ртути — содержится в белой ртутной мази. Токсичными являются и ртутные мочегонные, в связи с чем они почти не применяются на практике. Ртутное мочегонное хлормеродрин (промеран) используется при рентгенографическом сканировании почек и мозга. При патологии почек токсичность этих препаратов резко возрастает.
2.1 Токсикокинетика отравления соединениями ртути
Ртуть в составе лекарственных препаратов или химических соединений может поступать в организм через кожу, легкие и желудочно-кишечный тракт. Высокие концентрации в плазме крови обнаруживаются при вдыхании паров ртути. Из желудочно-кишечного тракта хорошо всасываются соли ртути. Через неповрежденную, кожу всасывание весьма незначительно (однако при длительном использовании ртутной мази возможно хроническое отравление). Элементарная ртуть из ЖКТ практически не всасывается (0,1%).
В крови ртуть частично связывается с белками и форменными элементами крови, из нее попадает в различные органы и ткани. При этом органические соединения ртути, благодаря высокой липидорастворимости, легко проникают через гисто-гемэтические барьеры, в том числе через гемато-энцефалический барьер в мозг, через плаценту в организм плода.
Неорганические соединения поступают в организм медленнее и быстрее выводятся. Соединения ртути депонируются в печени, почках, ЦНС, сердце, кишеннике, в щитовидной железе. Наиболее долго ртуть задерживается в ЦНС и в печени. В тканях может происходить переход органических соединений в неорганические и при этом проявляться токсическое действие. Выводится ртуть в основном почками и желудочно-кишечным трактом. При выведении ртути почками происходит их повреждение. Период полувыведения метилртути 72—75 дней, неорганических соединений — 42 дня. Выводятся препараты ртути также слюнными и молочными железами, но медленно [3].
2.2 Механизм токсического действия ртутных соединений
Ионы ртути, связываясь с сульфгидрильными группами белков клеточных мембран и ферментов, блокируют окислительные процессы, снижают содержание в клетках РНК, нарушают синтез белка на различных стадиях. При этом снижается активность цитохромов, нарушается тканевое дыхание, в результате возникают некротические процессы в тканях (почечные канальцы, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, ЦНС, ткани) [2].
2.3 Клиническая картина отравления соединениями ртути
Зависит от соединения ртути, от пути его поступления в организм и от количества всосавшейся ртути.
При приеме препаратов ртути внутрь возникают тяжелые желудочно-кишечные расстройства: чувство жжения пищевода, желудка, рвота, часто с кровью, боль в животе, диарея. В тяжелых случаях возникает дегидратация, гиповолемия, которая может привести к развитию шока. В последующие 2—3 дня возникает тяжелое повреждение почек с протеинурией, гематурией, олигурией вплоть до полной анурии и уремии. В связи со рвотой, диареей и голоданием возникают гипохлоремия и ацидоз. В последующие дни появляются стоматит и гингивит, характерные для отравления ртутью. При своевременно начатой и рациональной терапии период олигурии и анурии может смениться полиурией, которая продолжается 2—3 недели. Постепенно диурез нормализуется, но восстановление функции почек происходит медленно.
Если отравление произошло парами ртути (ингаляционный путь), на первый план выходят симптомы поражения верхних дыхательных путей, бронхов. Возникает кашель, одышка, цианоз, повышается температура тела. Через несколько часов развивается тяжелая пневмония, которая может осложниться отеком легких. Одновременно появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос) и ЦНС (вялость, сонливость, речь становится смазанной, затрудненной, снижается острота зрения, слуха, нарушается периферическое кровообращение).
При попадании ртути через кожу (отравление ртутными мазями) характерен токсический дерматит [3].
3. Острые отравления ртутью
Отравления ртутью могут быть острыми и хроническими. Острые отравления наступают при быстром поступлении в организм больших доз яда. Острые отравления возможны при авариях, несчастных случаях или грубом нарушении техники безопасности, например, при разрушении ртутных термометров от перегрева, нагревание ртути без мер предосторожности, попадании внутрь солей ртути, а также при пожарах.
При острых отравлениях ощущается металлический вкус во рту, происходит повышение температуры, наблюдается общая слабость. У пострадавших пропадает аппетит, наблюдается рвота, понос и острые боли в животе, набухают и кровоточат десна, расшатываются зубы. При действии паров происходит поражение верхних дыхательных путей, воспаление и отек легких. При острых отравлениях ртутью обычно не наблюдается изменений нервной системы, которые характерны для хронических отравлений.
Острые отравления солями ртути во многом напоминают отравление ее парами. Соли ртути (I) значительно более токсичны, чем соли ртути (II). Смертельная доза сулемы HgCl2 составляет 0.1-0.4 гр. Попадая в организм, соли ртути быстро всасываются через желудочно-кишечный тракт. Наименее опасны малорастворимые нелетучие соединения ртути.
В некоторых случаях летальный исход наступал через 10-30 и даже 50 и более дней после отравления. При действии больших доз солей ртути смерть наступает через 1-1.5 суток.
Органические соединения ртути во много раз токсичнее паров ртути, сулемы, цианида ртути и других неорганических производных.
К счастью, острые отравления парами ртути, ее солями и ртутьорганическими соединениями встречаются довольно редко [4].
4. Хронические отравления ртутью
Гораздо чаще случаются хронические ртутные отравления, которые происходят при продолжительной (месяцы и годы) работе в помещениях, воздух которых содержит небольшие количества паров ртути – в десятки и даже сотни раз ниже ПДК - 0.01 мг/м3.
Обычно различают три степени интоксикации под действием малых количеств ртути (микромеркурализм). Первая степень характеризуется снижением работоспособности, быстрой утомляемостью и повышенной возбудимостью. При второй степени также появляются головные боли, необоснованное беспокойство, повышенная раздражительность, ослабевает память. Наконец при третьей степени микромеркурализма возникают симптомы, типичные для хронического отравления.
Типичными признаками хронических отравлений ртутью являются апатия, сонливость, головные боли и головокружения. Появляется дрожание пальцев, позднее - век, губ и даже всего тела. Наблюдается ослабление мышц, уменьшение чувствительности, ослабление вкусовых ощущений, резко снижается острота обоняния.
При хроническом отравлении может наступать органическое поражение подкорковых узлов, это приводит к появлению раздражительности, бессонницы, или сон становится беспокойным, наполненным кошмарами. Память у человека слабеет, появляется беспричинный страх и депрессия. При более тяжелых отравлениях происходит нарушение психики и интеллекта, человек впадает в бредовое состояние, в тяжелых случаях наступает резкое ухудшение здоровья и смерть. Кроме нервной системы поражаются и другие органы человека.
Часто симптомы отравления очень малыми дозами ртути выражены нечетко, что приводит к неправильным диагнозам [5].
5. Лечение ртутных отравлений
Направлено на обезвреживание ртути и ускорение выведения ее из организма.
Промыть желудок через зонд с введением 5 % раствора уннтиола до и после промывания желудка (50 и 100 мл). Необходимы активная инфузиониая терапия и форсированный диурез, ранний гемодиализ. При наличии болевого синдрома - наркотические препараты (промедол, морфий), глюкозо-новокаиновая смесь (500 мл 10 % раствора глюкозы с 40 мл 2 % раствора новокаина внутривенно капельно). При шоке назначают полиглюкин с мезатоном, допамин или добутрекс на физиологическом растворе внутривенно капельно. Антидотом является унитиол, который вводят внутривенно капельно (до 200 мл 5 % раствора) с последующим снижением дозы по мере выведения яда из организма. Также рекомендуется внутривенно капельно тиосульфат натрия (30-60 мл 30 % раствора в 500 мл 5 % глюкозы).
Для предупреждения гемолиза показано введение 500 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия.
При кровотечении проводят гемостатическую терапию. При токсической гепато- и нефропатии - защита печени и почек, лечение ОПН.
При повышенной кровоточивости — аскорбиновая кислота, рутин, глюкокортикоды.
При повышенной возбудимости ЦНС — транквилизаторы.
При хронической интоксикации внутрьназначаютD-пеницилламин.
Рекомендуется систематический осмотр и обработка ротовой полости 0,02% раствором фурацилина. При неврологических симптомах — тиамина гидробромид, цианокобаламин, прозерин. При анемии — цианокобаламин, пи- ридоксин, витамин Е, аскорбиновая кислота.