Факторы, от которых зависит количество поступающей в воздух газонаркотической смеси, условно делятся на две группы. Появление факторов первой группы обусловлено самой техникой ингаляционной анестезии. К ним относятся способ подачи анестетика (масочный или эндотрахеальный), контур дыхания и объем газотока, содержание анестетика в ингалируемой смеси, подача анестетика в оксигенатор аппарата искусственного кровообращения (АИК), длительность анестезии.
Масочный способ анестезии и полуоткрытый контур дыхания резко увеличивают количество ингаляционных анестетиков в воздухе. Выявлена линейная зависимость содержания фторотана от его массовой доли в дыхательной смеси и объема газотока. Длительность проведения ингаляционного наркоза также способствует увеличению концентрации анестетиков в воздухе. Во время общей анестезии, проводимой эндотрахеальным способом, наибольшее поступление наркотических паров и газов в воздух происходит через клапан сброса, а после окончания операции основным источником их является больной, выдыхающий газонаркотическую смесь.
Вторая группа факторов связана с нарушениями техники анестезии и эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и оборудования. К ним в первую очередь следует отнести утечку газонаркотической смеси из-за отсутствия надлежащей герметичности на линиях высокого и низкого давления (в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, клапанов, дыхательного мешка и др.).
Неплотное прилегание маски, использование у взрослых пациентов интубационных трубок без манжет, преждевременное включение дозиметров, неправильная проверка наличия анестетика в баллонах и других емкостях, разливание анестетика также увеличивают сброс его в воздух.
Распределение анестетика происходит по всей операционной, но максимальная концентрация его обнаруживается в зоне дыхания анестезиолога в силу наиболее близкого расположения к источникам поступления в воздух газонаркотической смеси.
На основании экспериментальных исследований в условиях, моделирующих проведение ингаляционной анестезии, и реальных наблюдений с учетом перечисленных выше факторов разработана формула для расчета предполагаемой концентрации анестетика в зоне дыхания членов операционной бригады [Кириллов В.Ф. и др., 1980]:
C = а (XX + В) •е/(d•n),
где С — ожидаемая концентрация анестетика, мг/м3, а — коэффициент, характеризующий способ анестезии; X— расход дыхательной смеси, л/мин; К — коэффициент пропорциональности, мг•мин/м3; В — поправочный коэффициент; е — поправка на рабочее место; d — поправка на наличие искусственной вентиляции помещения; п — кратность воздухообмена в операционной. В табл. 1 и 2 представлены значения поправочных коэффициентов для расчета одержания фторотана.
Таблица 1. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от дыхательного контура и массовой доли анестетика
| Схема дыхательного контура | Содержание фторотана в дыхательной смеси, об % | Значение коэффициентов | |
| К | В | ||
| Полуоткрытая | 0,5 | 8 | 148 |
| 1,0 | 12,5 | 125 | |
| Полузакрытая | 1,5 | 30 | 48 |
| 0,75 | 25 | 5 | |
| 1,5 | 28 | 125 | |
Таблица 2. Значения поправочных коэффициентов для прогноза уровня фторотана в зависимости от способа анестезии и рабочего места
| Способ анестезии | Значение коэффициента | ||||
| а | ei | е2 | еэ | d | |
| Эндотрахеальный | 1 | 1 | 0,5 | 0,7—0,8 | 0,5 |
| Масочный | 1,5 | 1 | 0,5 | 0,7—0,8 | 0,5 |
Примечание 61,62,63 — коэффициенты для рабочего места анестезиолога, операционной медицинской сестры и хирурга
Расчетный метод прогноза содержания фторотана в зоне дыхания членов операционной бригады можно ипользовать при гигиенической характеристике конкретных условий проведения общей анестезии с точностью определения до 15%. Формулу можно применять и для прогнозирования содержания в воздухе операционных других ингаляционных анестетиков при условии определения для них соответствующих коэффициентов.
3. Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляционными анестетиками
В настоящее время нет достаточно объективных и убедительных данных относительно абсолютного безопасного уровня содержания ингаляционных анестетиков в воздухе. Определенным ориентиром могут служить их предельно допустимые концентрации (ПДК) для производственных помещений. В нашей стране ПДК эфира составляет 300 мг/м3, фторотана — 20 мг/м3. Рекомендации Национального института профессиональной безопасности и здоровья США ограничивают содержание закиси азота в пределах 25 ррm, а фторотана 0,5— 2 ррm. Установлению этих уровней способствовали не доказательства их полной безвредности, а следующие два фактора. Во-первых, при 4-часовой экспозиции таких концентраций анестетиков у добровольцев не выявлено нарушения психологических тестов [BruceD., BachM., 1976], а во-вторых, такое уменьшение содержания ингаляционных анестетиков в воздухе операционных может быть достигнуто.
Общеобменная вентиляция. Установлено, что 10—15-кратный обмен воздуха в операционной в час снижает содержание фторотана на 75% [MehtaS. etal., 1975].
Дальнейшее увеличение воздухообмена должно способствовать росту эффективности очищения воздуха. Однако одновременно это может нарушать микроклимат помещения, что в холодное время года ведет к переохлаждению и простудным заболеваниям персонала. Согласно санитарно-гигиеническим требованиям строгое соблюдение нормативов микроклимата операционных блоков (температура 20—22°С, относительная влажность 50—60°С) является важным условием нормальной работы [Капцов В.А. и др., 1984]. В связи с этим наряду со сторонниками высокой мощности механической вентиляции некоторые авторы рекомендуют лишь 10—15-кратный обмен воздуха [Губернский Ю.Д., 1976; CataneoA. etal., 1985, и др.]. Высокие режимы воздухообмена допустимы лишь в условиях кондиционирования.
Помимо кратности воздухообмена, для эффективности работы вентиляции имеет значение и тип движения воздуха. При турбулентном потоке воздух в операционной очищается меньше, чем при потоке в одном направлении. Имеет значение правильное соотношение объемов приточного и вытяжного воздуха: должен преобладать приток. В противном случае в операционную будет поступать воздух из соседних помещений.
При строительстве новых и реконструкции действующих лечебных учреждений в операционных блоках должны быть предусмотрены приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением и кондиционирование воздуха.
Закрытый контур с малым газотоком. С целью оздоровления воздушной среды операционных лечебных учреждений, далеко не всегда оснащенных принудительной вентиляцией, следует использовать дополнительные профилактические средства. Они должны быть направлены на устранение тех причин, которые вызывают загрязнение воздуха, особенно на рабочем месте анестезиолога.
Исходя из зависимости содержания ингаляционных анестетиков от применяемого контура дыхания, некоторые авторы считают эффективным средством защиты использование закрытых контуров с малым газотоком [Дарбинян Т.М. и др., 1986; BushmanJ. etal., 1977, и др.]. Однако этот способ не всегда приемлем, и его может применять только опытный анестезиолог.
Более целесообразно применение специальных устройств для отведения выдыхаемой больными газонаркотической смеси от аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза за пределы операционных или предупреждения поступления ее в воздушную среду.
Поглотительные фильтры. Такие фильтры способны адсорбировать некоторые летучие анестетики с помощью активированного угля. Первоначально его использовали для улавливания паров эфира, затем фторотана, метоксифлурана, трихлорэтилена. За рубежом практическое применение получили поглотительные фильтры фирмы "Dreger" (ФРГ) и др.
В 1979 г. во ВНИИ медицинского приборостроения разработаны отечественные фильтры-поглотители ФНВ-01 [Трушин А.И., Радаев А.В., 1979]. В качестве адсорбента в них также использован активированный уголь, помещенный в металлическую коробку. Фильтр присоединяется горловиной через резиновый шланг к патрубку сброса аппарата ингаляционного наркоза. Его можно присоединить через штуцер к патрубку выхода аппаратов ИВЛ РО-5 и РО-6. Клапан сброса при этом закрывается, газоток поддерживается равным вентиляции. Применение фильтра не создает дополнительных трудностей в проведении ИВЛ. Подключение его практически не меняет сопротивления в дыхательном контуре.
Поглощающая способность фильтра ФНВ-01 может сохраняться до 5 ч [Колюцкая О.Д. и др., 1979]. Согласно хроматографическим исследованиям использование фильтра ФНВ-01 обеспечивает полное поглощение фторотана в течение 2,5—3 ч, после чего его адсорбирующая способность падает. Для увеличения времени защитного действия допускается последовательное соединение двух фильтров посредством резиновой манжеты. Значительное количество водяных паров в выдыхаемом воздухе снижает адсорбирующую способность и срок действия поглотителя. Поддержанию защитных свойств фильтров способствует хранение их в сухом помещении.
Налаженный в стране серийный выпуск фильтров обеспечил внедрение этого способа защиты медицинского персонала от хронического воздействия фторотана и некоторых других анестетиков. Однако неспособность поглощать газовые анестетики и закись азота — наиболее распространенный анестетик не только в операционных, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ограничивает возможность использования этого метода профилактики.