БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Оценка объемов циркулирующей крови. Определение источника кровотечения и его локализации»
МИНСК, 2008
Существуют, по крайней мере, две хорошо известные и не слишком трудоемкие методики, позволяющие объективно оценить объем циркулирующей крови и ее компонентов, а, следовательно, и его дефицит в сравнении с нормальными для данного больного показателями. Первая и более старая из этих методик состоит в колориметрическом определении степени разведения определенной дозы красителя, введенного внутривенно, в жидкой части циркулирующей крови. В качестве красителя обычно используется краска Т-1824, ранее называвшаяся «синий Эванса». Через 10 мин после введения из центральной вены больного берется кровь и определяется концентрация красителя в плазме, в результате чего рассчитывается объем циркулирующей плазмы. Зная гематокрит, легко вычислить общий объем циркулирующей крови и объем циркулирующих эритроцитов (так называемый глобулярный индекс), а по цветному показателю вычисляется объем циркулирующего гемеглобина. Сравнение этих показателей с нормативами позволяет определить общее снижение объема циркулирующей крови и ее компонентов. Несколько более сложен радионуклидный метод с использованием 52Сг. Эти методы многократно апробировались в исследованиях 50-60-х годов прошлого века и рекомендовались для клинических целей, однако, все же не получили сколько-нибудь широкого практического распространения ни в нашей стране, ни за рубежом.
Поэтому оценка тяжести больных и выраженности кровопотери в практических условиях чаще всего основывается на общем клиническом состоянии больного, весьма приблизительном, нередко анамнестическом представлении об объеме крови, потерянной с рвотой и испражнениями, а также на некоторых количественных показателях, косвенно характеризующих кровопотерю, таких как частота пульса, уровень артериального давления, уровень ЦВД, почасовой диурез, гематокрит, относительное (т. е. на единицу объема) содержание эритроцитов и гемоглобина в крови. При этом, как следует из материала, изложенного в разделе о патогенезе ОКВОПТ, наиболее простые и популярные из этих показателей: артериальное давление и относительное содержание эритроцитов в крови — далеко не совершенны. Так, благодаря феномену централизации кровообращения приемлемый, на первый взгляд, уровень давления в крупных артериях может поддерживаться при кровопотере, вызвавшей тяжелые расстройства микроциркуляции и обмена в органах и тканях. Кроме того, абсолютный уровень артериального давления отнюдь не всегда характеризует степень гипотонии, поскольку систолическое давление 95 или 100 мм рт. ст. у больного с обычным давлением 150-160 мм рт. ст. свидетельствует о резко выраженной гипотензии, а у лиц с исходной хронической гипотонией оно вполне нормально. В многочисленных классификациях кровопотери, где учитывается уровень систолического давления, этот фактор, как правило, не учитывается, и его приходится каждый раз принимать во внимание у постели больного, если его исходное давление узнается со слов или из медицинских документов. Сделанные выше замечания необходимо учитывать при использовании артериального давления в качестве показателя тяжести кровопотери. Само же артериальное давление, несмотря на его недостатки, было и остается важнейшим клиническим показателем тяжести геморрагии. Если позволяет состояние больного, следует измерить артериальное давление не только в положении лежа, но и в положении сидя, причем по величине снижения систолического давления после перевода больного в сидячее положение можно судить о тяжести кровопотери.
Снижение относительного содержания эритроцитов в крови. До начала лечения происходит в результате аутогемодилюции, которая требует определенного времени. Поэтому при большое скорости кровопотери больной может впасть в терминальное состояние или даже умереть от острой гиповолемии в течение нескольких десятков минут при близким к нормальным показателям гематокрита, количестве эритроцитов в 1 мкл крови и уровне гемоглобина. Впрочем, такие ситуации при ОКВОПТ (в отличие от кровотечений при травме крупных сосудов или сердца) на практике почти не встречаются, и рассмотренные выше показатели с учетом сделанных оговорок все же сохраняют важное практическое значение.
Хорошо известно, что изменения в организме, наблюдающиеся при острой кровопотере, характеризуются термином «геморрагический шок». Существует множество попыток подразделить тяжесть кровопотери или тяжесть геморрагического шока, что практически одно и то же, на три степени: легкую, среднюю и тяжелую. Деление шока на три стадии: компенсированную, декомпенсированную обратимую и необратимую мало подходит для клинических целей. При кровотечении вообще, в особенности при ОКВОПТ, трудно представить себе шок, при котором заведомо бесперспективно использование лечебных мер. Существует старая, очень простая трехстепенная или трехстадийная классификация шока по систолическому артериальному давлению, существующая со времени Второй мировой войны: первая — при давлении 110-90 мм рт. ст., вторая — при давлении 90-70 мм рт. ст. и третья ниже 70 мм рт. ст. Заслуживает внимания классификация тяжести геморрагического шока по дефициту глобулярного объема, то есть циркулирующих эритроцитов, который является главным показателем степени кровопотери (т.е. без учета аутогемодилюции). При этом глобулярный объем (ГО) определяется не громоздким методом разведения красителя, а с помощью номограмм по показателям гемоглобина и гематокрита. Легкой считается кровопотеря с дефицитом ГО менее 20% к должному, средней тяжести с дефицитом 20-30%, тяжелой — более 30%. Более сложные классификации, определяющие традиционные три стадии одновременно по нескольким количественным показателям (например, по систолическому давлению, частоте пульса, концентрации гемоглобина, числу эритроцитов в единице объема крови, гематокриту и т. д.), хотя и популярны в отечественной литературе, но неудобны для клинического использования, так как показатели у больных разной степени тяжести изменяются отнюдь не параллельно, в результате чего больные по разным параметрам, как правило, оказываются в различных по тяжести группах. Практическая же польза от более сложной и на первый взгляд более совершенной классификации, учитывающей различные количественные параметры, минимальна, и в западной литературе таких классификаций стараются избегать.
Рядом исследований было установлено, что при систолическом давлении 100 мм рт. ст. и ниже (имеется в виду нормальное исходное давление 120-140 мм рт.ст.) и тахикардии 100 ударов в 1 мин и более кровопотеря составляет не менее 20% первоначального ОЦК.
Относительно простым ориентировочным показателем выраженности кровопотери некоторые считают так называемый шоковый индекс Альговера и Бури, представляющий собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. У здоровых лиц этот индекс составляет приблизительно 0,5, при снижении ОЦК на 25-30% он увеличивается примерно до 1,0, что указывает на тяжелую кровопотерю. При увеличении индекса до 1,5 кровопотеря может составлять от 30 до 50% исходного ОЦК, то есть представляет непосредственную угрозу для жизни и требует самых неотложных мер по гемостазу и восстановлению объема циркулирующей крови.
Таким образом, определение объема и тяжести кровопотери в условиях практической работы может быть лишь ориентировочным, что, по-видимому, оказывается достаточным для решения конкретных клинических задач, тогда как точное установление объема кровопотери или же точное определение степени тяжести состояния вряд ли реально в условиях практической хирургии и не оказывает ощутимого влияния на исход лечения.
Определение источника кровотечения и его локализации
Использование клинических данных
Установление источника кровотечения и его локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта в большой степени определяет тактику лечения и поэтому является чрезвычайно важным элементом диагностики.
Представление о заболевании или патологическом состоянии осложнившемся геморрагией, в большинстве случаев можно составить на основании анамнеза, выясняемого при первом разговоре с поступившим больным. Так, при кровотечениях из хронических язв желудка или ДПК в анамнезе многих больных удается установить характерный болевой синдром, типичные сезонные обострения болезни, нередко получить сведения о диагностированной в прошлом хронической язве и ее консервативном лечении, об уже перенесенных кровотечениях и т.д. В то же время кажется парадоксальным, что у очень значительной части больных (до 30% и даже более), по-видимому, длительное время страдавших хронической неблагоприятно текущей и осложнившейся кровотечением язвой, классический «язвенный анамнез» отсутствует. Этому можно дать два объяснения. Еще пионер изучения проблемы ОКВОПТ в нашей стране С.С. Юдин писал, что в периоде выздоровления тщательный расспрос многих больных, у которых во время острого кровотечения не удалось установить «язвенный анамнез», выявлял отчетливые проявления хронической язвы в прошлом. Очевидно, это связано с трудностями детального сбора анамнеза у тяжело больного, находящегося в стрессовом состоянии, и недостатком времени у врача в ургентной ситуации. С другой стороны можно предположить, что у части больных хронические язвы, в особенности желудка, иногда действительно протекают без отчетливого болевого синдрома, в результате чего больные не обращаются за помощью, не лечатся, а прогрессирующие нелеченные язвы осложняются кровотечением, которое является их первым клиническим проявлением.
У больных, которые в недавнем прошлом перенесли тяжелое состояние, связанное с тяжелыми расстройствами кровообращения или другими причинами, а также тяжелые эмоциональные стрессы, можно предполагать кровотечение из острых стрессовых (шоковых, постреанимационных) язв.