Раны от укусов обычно имеют значительное микробное загрязнение случайными разновидностями и облигатными анаэробами. В полости рта огромное количество микроорганизмов обнаруживается в зубодесневых карманах и в зубных отложениях. Количество бактерий, определяемое на зубных протезах и удаленных фрагментах шейки зуба составляет 10" на 1 г массы материала, что значительно превосходит критический уровень (106 на 1 г ткани), при котором происходит инфицирование большинства ран мягких тканей. Таким образом, раны, полученные при укусах человеком или животными, характеризуются массивным микробным загрязнением и высокой частотой инфекционных осложнений. Каловые массы также содержат микрофлору в высокой концентрации (10" на 1 г кала). Примерно 20-30% чистого веса испражнений составляет сплошная масса бактерий (практически все виды анаэробов). Раны, загрязненные калом животных или человека, несмотря на терапевтические воздействия, имеют высокий риск развития инфекции.
Тщательно собранный анамнез помогает предположить наличие инородных тел в ране. При осколочных ранениях в поврежденных тканях встречаются части одежды и ранящих снарядов. В ранах, полученных в результате несчастных случаев в промышленности или сельском хозяйстве, часто обнаруживаются почва и грязь. Из почвы выделены специфические фракции, потенциально способствующие развитию инфекции; к НИМ ОТНОСЯТСЯ органические компоненты почвы, а также неорганические вещества, входящие в состав глины. Для инфицирования ран, загрязненных этими фракциями, вполне достаточно наличия всего лишь 100 бактерий. Их влияние на повышение частоты инфекции, по-видимому, связано с вызываемым ими нарушением защиты организма. В присутствии этих фракций лейкоциты неспособны поглощать и уничтожать бактерии. Это вредное влияние на защитную функцию лейкоцитов является результатом взаимодействия обладающих высоким зарядом частичек почвы и лейкоцитов. Потенцирующие инфекцию почвенные фракции оказывают также значительное влияние на неспецифические гуморальные факторы. Воздействие этих фракций на свежую сыворотку устраняет ее бактерицидную активность. Предполагается, что эти фракции, состоящие из высокозаряженных частичек, вступают в химическую' реакцию с амфотерными и основными антибиотиками, ограничивая их активность в загрязненной ране.
Концентрация этих фракций в почве может быть связана с их локализацией. Средовые условия в болотах и трясинах способствуют формированию почвы почти целиком (на 90%) из органических фракций, потенцирующих инфекцию. Основными неорганическими частицами, способствующими развитию инфекции, являются фракции глины, которые в высокой концентрации находятся скорее в подпочве, нежели в верхнем слое почвы. Следовательно, травматические повреждения мягких тканей в болотистой местности или в траншеях (ямах) имеют высокий риск загрязнения указанными фракциями, предрасполагающими к возникновению серьезной раневой инфекции.
Особенно любопытным в этих наблюдениях является то, что некоторые составляющие почвы, например песчинки, относительно безвредны. Фракции песка, имеющего крупные размеры частиц и низкий уровень химической реактивности, вызывают значительно меньшее поражение тканей, чем фракции, усиливающие инфекционные осложнения.
При осмотре раны обследующий должен надеть перчатки и маску. Исследование пораженной области начинают с выявления каких-либо сенсорных, моторных и сосудистых осложнений. Если повреждена конечность, то осмотр проводится только при остановленном кровотечении. Пальпация кости в области раны может выявить болезненность или нестабильность, предполагающую повреждение кости. Диагноз подтверждается при рентгенографии поврежденной области. Повреждения, требующие открытой репозиции костных отломков, сшивания нервов и сосудов или восстановления целости сухожилия, обычно проводятся в условиях операционной. При отсутствии повреждений внутренних органов, костей и сосудов лечение ран мягких тканей может проводиться в ОНП. Важное значение при этом имеют локализация, конфигурация и биомеханические свойства раны.
Окончательный внешний вид рубца можно предопределить, учитывая статическое и динамическое натяжение кожи в области раны. Статическое натяжение обеспечивается силами, растягивающими кожу над подлежащей костью в состоянии покоя. Сила натяжения раны зависит от физиологических характеристик дермальных коллагеновых волокон и от формы их переплетения. Клинически натяжение проявляется ретракцией краев раны.
Силы статического натяжения кожи по своей величине и направленности значительно отличаются у разных лиц и в различных анатомических областях у одного и того же человека. У мужчины-добровольца сила статического натяжения кожи конечностей в 5 раз выше, чем в области живота. В некоторых областях отмечается направленная ориентация статического натяжения кожи. Эстетически более удовлетворительны, рубец образуется в том случае, когда его длинная ось направлена по максимальному натяжению кожи. При последующем сближении краев раны статическое натяжение кожи непрерывно растягивает их, что обусловливает образование заметного рубца. Окончательная ширина рубца пропорциональна величине статического натяжения. Раны на коже, подверженной сильному статическому натяжению, обычно заживают с образованием широкого и неэстетичного рубца. Напротив, узкий и аккуратный рубец формируется при заживлении ран со слабым статическим натяжением кожи.
Как показывают клинические наблюдения в ОНП, учет статического натяжения кожи служит надежным способом прогнозирования внешнего вида рубца после закрытия раны. Определение степени расхождения краев раны вследствие контракции позволяет ориентировочно оценить величину статического натяжения кожи. Раны со значительной ретракцией краев (более 5 мм) подвержены сильному статическому натяжению и заживают с образованием широкого рубца. В случае минимального (менее 5 мм) расхождения краев формируется эстетичный рубец. Следует проинформировать пациента и его родственников о возможном внешнем виде рубца, который обусловлен биологией заживления раны.
Величина статического натяжения кожи (в расчете на единицу длины раны) значительно влияет на конфигурацию рубца. При неровных, зазубренных краях раны ее периметр значительно больше, чем в случае линейной раны. Следовательно, величина статического натяжения на единицу длины раны с зазубренными краями меньше, чем у раны с ровными краями. В пластической хирургии существует требование тщательного сопоставления зазубренных краев раны, что дает удовлетворительный результат (формирование узкого рубца). Неосведомленность в отношении биомеханических свойств заживающих тканей при ранении может привести к выбору неадекватного метода, при котором рана с зазубренными краями лечится как рана с ровными краями. Такой подход увеличивает отрицательные последствия повреждения. Плохо выполненная первичная хирургическая обработка исключает потенциальную выгоду большого периметра раны, обусловливая чечевицеобразный дефект, значительно более обширный, чем первоначальная рана. Сопоставление краев при закрытии иссеченной раны требует немалых усилий; в результате формируется широкий и неэстетичный рубец. В случае подобной деформации пациент может обратиться к хирургу-пластику. Через год (или более) после травмы хирург может попытаться исправить рубец с помощью W - или Z-образной пластики. Корригирующее вмешательство обычно дает удовлетворительный результат - заживление с образованием узкого рубца.
Динамическое натяжение кожи также может значительно влиять на статическое натяжение, как и на размеры рубца. Это изменение натяжения обусловлено комбинацией сил, которые сочетаются с движением в суставе или сокращением мимических мышц.
Клинически динамическое натяжение особенно четко проявляется при изменении площади кожи, для нормальной функции которой необходима эластичность. Линейный рубец, пересекающий поперечную ось сустава или проходящий перпендикулярно линиям морщин, обычно приводит к серьезной контрактуре, так как он не растягивается и не возвращается в прежнее положение, как неповрежденная ткань. Направление динамического натяжения кожи может определяться (до некоторой степени) простым и удобным способом.
Концы раны маркируют в точках А и В, затем отмечают точки С и D, расположенные перпендикулярно длиннику раны на одинаковом расстоянии между точками А и В. Вначале измеряют расстояние между точками А и В, а затем - между С и D до и после сгибания в подлежащем суставе или сокращения мышц лица. Раны с их длинными осями в направлении динамического натяжения кожи заживают с образованием грубых рубцов, мешающих ее функции.
Если же длинная ось раны проходит перпендикулярно динамическому натяжению кожи на стороне, которая остается относительно неподвижной при сокращении мышц, то величину формирующегося рубца можно спрогнозировать по статическому натяжению.
К сожалению, в результате несчастных случаев возникают раны, оси которых проходят параллельно динамическому натяжению кожи. В таких случаях следует предупредить пациента о неизбежном образовании широкого рубца и рекомендовать ему обратиться к специалисту по пластической хирургии для окончательного обследования и лечения. Впоследствии (через 12 месяцев) форма рубца может быть изменена с помощью W - или Z-образной пластики.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.