Живот округлой формы, окружность55см, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых ворот не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
Пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного эластичного цилиндра диаметром 2см, с гладкой поверхностью, смещаемого, не урчащего.
Слепая кишка – в виде упругого цилиндра, безболезненного, смещаемого на 2см.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде цилиндров эластичной консистенции, диаметром 2,5см, подвижных, безболезненных, не урчащих. Край желудка не пальпируется. Печень пальпируется в правом подреберье на 1см ниже края реберной дуги безболезненная, край заостренный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Перкуссия печени: размеры по Курлову 8*7*6.
Патологические симптомы поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера,Боаса, Мюсси- отрицательны.
Патологические симптомы поражения поджелудочной железы: зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача – отрицательны.
При перкуссии живота перкуторный звук тимпанический, симптомы Менделя, флюктуации – отрицательны. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции определяется на 3см выше пупка.
Размеры селезенки: длинник=6см, поперечник=4см.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика, сосудистые шумы и шум трения брюшины не выслушиваются.
При осмотре ануса трещин, гиперемии не обнаружено. Стул – 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре отеков, бледности кожных покровов, изменений наружных половых органов не выявлено. Почки по методу Образцова-Стражеско, Шелагурова, Боткина, Гнатюка, Израэля, Нойона положениях не пальпируются, проекции хода мочеточников безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии дно мочевого пузыря не выступает над краем лонного симфиза. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи – соломенно-желтый.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное. Кожа смуглая, умеренно влажная, эластичная, чистая; телосложение феминное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Половые органы сформированы по мужскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
| формула | баллы |
| Оволосение лобка Р-0 | 0,0 |
| Оволосение подмышечной впадины Ах-0 | 0,0 |
| Рост щитовидного хряща L-0 | 0,0 |
| Изменение тембра голосаV-0 | 0,0 |
| Оволосение лица F-0 | 0,0 |
Всего баллов – 0
Норма для данного возраста – 0-1,8 баллов
Заключение: половое развитие по Таннеру соответствует паспортному возрасту.
Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не обнаружено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательны.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб на: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа ,повышение температуры до 39єС, слабость, утомляемость, недомогание.
Анамнеза заболевания: 4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры до 40єС, нарастание слабости.
Данных объективного обследования: гиперемия зева: небных дужек, задней стенки глотки, миндалин, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, наличия жесткого дыхания и влажных хрипов в нижних отделах правого легкого - можно предположить наличие очаговой нижнедолевой пневмонии справа. Ринофарингит.
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные:
1. общий анализ крови с формулой
2. общий анализ мочи
3. кал на яйца глистов
4. биохимический анализ крови
- белковые фракции
· альбумины
· глобулины
- фибриноген
- проба Вельтмана
- С- реактивный белок
Инструментальные:
1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.
Результаты дополнительных (лабораторных) методов
исследования:
| № п/п | Показатель (название) | Показатель у ребенка | Норма для данного возраста | Заключение |
| 1.2.3.4. | ОАК 11.12.06HbЛейкоцитыБазофилыЭозинофилыСегментоядерные нфЛимфоцитыМоноцитыСОЭОАМ 11.12.06УВЦветРеакцияПрозрачностьБелокСахарЛейкоцитыЭритроциты.6.12.2006г.Кал на яйца глистовБ/х крови 17.12.06общий белокальбуминыхолестеринАЛАТАСАТО. билирубинГлобулиныАПТВФибриноген | 130г/л5,4*10 в9/л1%7%35%46%12%4 мм/ч1025с/жщелочнаяпрозрачнаяотриц.отриц1-2 в п/зр 0-1 в п/зротриц.67,8 г/л46,8 %4,0 ммоль/л22 ед/л58ед/л12,2 ммоль/л24,0 %37%3000 г/л | 130 г/л4-8*10 в9/л0-1%1-3%60%36%9%8 мм/ч1005-1025с/жщелочнаяпрозрачнаяотриц.отриц.2-3 в п/зр0-1 в п/зротриц.60-80 г/л45-55 %3,2-6,3ммоль/л8,5-20,5 ммоль/л23-30 %37,6 ± 0,42-4 тыс г/л | норманорманормаЭозинофилияНейтрофилия ЛимфоцитозМоноцитозСнижение СОЭНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНормаНорма |
Результаты дополнительных (инструментальных) методов
исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции 6.12.06г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки видно затемнение в нижней доле правого легкого.
Заключение: Очаговая нижнедолевая пневмония справа.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС, слабость, утомляемость, недомогание.
Анамнеза заболевания: 4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, нарастание слабости.
Данных объективного обследования: гиперемия зева: небных дужек, задней стенки глотки, миндалин, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, наличия жесткого дыхания и влажных хрипов в нижних отделах правого легкого; результатов дополнительных методов исследования: лабораторно - снижение СОЭ, лимфоцитоз, нейтрофилия, эозинофилия, моноцитоз.
рентгенологически - инфильтрация нижней доли правого легкого. Таким образом, данные дополнительных методов исследования подтверждают и уточняют предварительный диагноз:
Очаговая нижнедолевая пневмония справа по МКБ 10 J18.
Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит.
Лист питания
Стол №15
Показания: общая диета для детей от 3 до 15 лет при различных заболеваниях, с момента поступления, когда отсутствуют показания для специального лечебного питания. Целью ее назначения является обеспечить физиологические потребности детей в пищевых ингредиентах.
Меню на один день
9.00 каша рисовая на молоке, с/с 300,0
какао на молоке 200,0
13.00суп овощной 300,0
картофельное пюре 150,0
котлета 120,0
хлеб белый 70,0
кисель 200,0
16.00 булочка с изюмом 200,0
груши 200,0
чай с/с 200,0
19.00 суп 400,0
хлеб 70,0
чай с/с 200,0
21.00 кефир 200,0
печенье 50,0
Расчет питания
| Наименование продукта | Количество (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
| 1. каша рисовая на молоке, с/с2. какао на молоке4. суп овощной5. картофельное пюре 6. котлета7. хлеб белый8. кисель 9. булочка с изюмом 10. груши11. чай с/с12. суп вермишелевый13. хлеб белый14. чай с/с15.кефир16. печенье | 300,0200,0300,0150,0120,070,0200,0200,0200,0200,0400,070,0200,0200,050,0 | 50,42,81,3515,44,9-260,8-5,3 4,9-5,64,15 | 11,70,388,1-3,120,5- 21--4,10,5-6,46,55 | 34,40,818,216,5-34,91461,521,414,321,6 34,914,38,213 | 269,68,3108,152,598,56168100453,68458,5139,816858,5118234 |
| Всего за сутки фактически (г) | 2860,0 | 76,6 | 62,35 | 308 | 2121,46 |
| На кг/массы/сутки | 72,3 | 2,02 | 1,6 | 8,12 | 55,82 |
| Потребность ребенка (г) | 2500,0 | 90 | 90 | 375 | 2745 |
| На кг/массы/сутки | 65,7 | 2,4 | 2,4 | 9,8 | 72,2 |
| Разность (+/-) | +6,6 | -0,38 | -0,8 | +1,68 | -16,38 |
Заключение: питание не сбалансировано за счет недостатка белков, жиров, Ккал. Требуется коррекция: на ужин добавить 200,0 творога 20% (белки=28г, жиры=36г, Ккал=452), на завтрак какао заменить цельным коровьим молоком 200,0 (белки=6,8г, жиры=7г, Ккал=171). В этом случае разность составит: белки=+0,2г/кг, жиры=+0,1г/кг, Ккал=-3/кг.
Литература
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург. «Фолиант». 2001.С.482-538.
2. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Некоторые физические и параклинические константы детского возраста. Барнаул. АГМУ. 2004.
3. Лобанов Ю.Ф. Схема клинической истории болезни ребенка. Барнаул. АГМУ. 2005.
4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Справочник по детской диететике. Ленинград . «Медицина».1980.
5. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лесникова А.М. Рациональное вскармливание детей. Барнаул. АГМУ. 2005.
6. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекционный материал для студентов 3-4 курса педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней. 2006г.