Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое (стр. 2 из 2)

Общий клинический анализ мочи от11.11.08.

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Удельный вес 1018

Белок: отрицательно

Глюкоза отрицательно

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

2. Рентгенография: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле справа, участок затемнения округлой формы.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного на: насморк, кашель, повышение температуры, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования, где в общем анализе мочи выявлены лейкоциты. На рентгенограмме выявлены признаки очаговой пневмонии - затемнение округлой формы в нижней доле справа. Объективно - малопродуктивный кашель, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, говорит о нахождение секрета в просвете бронхов(мокроты).Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.

Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований, можно поставить диагноз.

Клинический диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое.

Цефазолин 750*2р. В/м. Бромгексин 4 мг 3 р. в день. Орошение р-ом ингалипт 1доза 3р. в день.

Дневник

14.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим свободный

Стол № 15

Медикаментозное лечение

защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

МАКРОЛИДЫ

отхаркивающие (до исчезновения симптомов) БРОМГЕКСИН, АМБРОКСАЛ.

щелочное питье.