Перкуссия
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. План обследования
ОАК
ОАМ
Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза)
Кровь на ИФА
Рентгенография органов грудной клетки
RW, ВИЧ
Группа крови, резус фактор
Реакция Манту
Исследование мокроты на МБТ
10) Консультации ЛОР-врача, уролога.
VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Биохимический анализ крови:
| Показатели | 25.03.08 | Норма |
| Белок | 79 | 65-85 ммоль/л |
| Билирубин | 15,6 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Мочевина | 4,4 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 118 | 44-132 ммоль/л |
| АЛТ | 0,015 | до 25,2 |
| АСТ | 0,010 | до 25,2 |
| Глюкоза | 5,0 | 3,3-5,5 ммоль/л |
Общий анализ крови:
| Показатели | 25.03.08 | Норма |
| Гемоглобин | 132 | 140-180 г/л |
| Эритроциты | 4,6 | 4,5-5,5мм |
| Цвет. пок-ль | 0,8 | 1,0 |
| Лейкоциты | 4,1 | 6-800 |
| ПЯН | 2 | 4 |
| СЯН | 43 | 63 |
| Эозинофилы | 1 | 3 |
| Базофилы | 1 | 1 |
| Лимфоциты | 40 | 23 |
| Моноциты | 12 | 6 |
| РОЭ | 8 | до 15 |
Исследование мочи:
| Показатели | 25.11.05 | Норма |
| Цвет | сол-жёл | сол-жёл |
| Прозрачность | полная | полная |
| Реакция | слабо кислая | кислая |
| Плотность | 1,015 | 1,015-1,025 |
| Белок | 0,13 | нет |
| Лейкоциты | единины | 5-7 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-2 | 3-5 в поле зрения |
ЭКГ от 25.03.08: синусовый ритм, вертикальное положение электрической оси сердца.
Реакция Манту с 2 ТЕ – 19 мм от 28.02.08
МБТ (-) от 25.03.08,26.03.08,27.03.08
Кровь на ИФА отрицательна от 23.02.08
RW, ВИЧ отрицательные от 23.02.08
Группа крови II, резус отрицательный.
Кал на яйца глистов: результат отрицательный.
ЛОР 25.03.08: патологии не выявлено.
Уролог 28.03.08: патологии не выявлено.
Описание рентгенограммы:
Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции Гришина А. В.30-ти лет, от 18.03.08.
Установка больного правильная, охват неполный (срезаны синусы). Снимок чёткий, контрастный, нормальной жёсткости. Артефакты: пятно в левом верхнем углу снимка.
Описание патологических теней: Локализация процесса S1-S2 левого лёгкого. Характер тени: очаг, круглой формы, средней интенсивности, края тени ровные округлые, структура гомогенная. Лёгочный рисунок не изменён. Средостение не смещено. Корни лёгких структурны, купол диафрагмы на видимой его части ровный без спаек.
Клинический диагноз
Очаговый процесс S1-S2 левого лёгкого, фаза инфильтрации. МБТ (-) от 25.03.08,26.03.08,27.03.08. Группа учёта 1А.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на сухой кашель, излишнюю потливость, особенно по ночам (иногда просыпался мокрый от пота), слабость, быстрое утомление, усталость, незначительное повышение температуры тела; на основании рентгенографического обследования - локализация процесса в верхней доле левого лёгкого, характер тени: очаг, круглой формы, средней интенсивности, края тени ровные округлые, структура гомогенная; на основании лабораторных методов исследования – лимфоцитоз, моноцитоз.
Лечение
Режим: щадящий
ОВД №1
Этиотропная терапия: режим III – H (1 таб), R(4 капсулы), Z(3 таб), S интенсивная фаза
Патогенетическая неспецифическая терапия:
гепатопротекторы (корсил)
витамин В6
антиоксиданты (витамин Е)
дезинтоксикационная терапия
иммунокорректоры (полиоксидоний)
анаболические стероиды (ретаболил)
Физиотерапия (эндолимфатическое введение препаратов, КВЧ на вилочковую железу).