4. Эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия.
5. Благодаря содержанию фосфата в лецитине можно предотвратить гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП.
6. Достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина.
7. Возможность уменьшения дозы вводимой глюкозы, следовательно, уменьшение нагрузки на дыхательную систему.
8. Снижение частоты возникновения и степени выраженности жировой инфильтрации печени.
В режим ПП, как носители калорий, включаются жиры и углеводы в соотношении 30/70 – 50/50. Преимущественное или несбалансированное использование при ПП жиров или углеводов осложняется холестазом, печеночным стеатозом, гипергликемией и гиперлипидемией.
Сдержанное отношение врачей к применению препаратов жиров в программе ПП является не оправданным. Жиры изотоничны, высоко калорийны и являются источниками незаменимых жирных кислот.
К настоящему времени созданы и используются 3 поколения жировых эмульсий:
1 поколение: жировые эмульсии содержащие триглицериды с длинной цепью (ЛСТ). Эталонный препарат этой группы интралипид. Большинство осложнений, описанных в литературе, относится к жировым эмульсиям первого поколения (гиперемия лица, озноб, одышка, гиперлипидемия, нарушение легочной гемодинамики и т.д.). Кроме того, ЛСТ эмульсии требуют сложного сопровождения для обеспечения энергией (адекватная функция альбуминовой фракции, полноценный аполипопротеин С), а для проникновения в митохондрии после образования комплекса с ацетилКоА необходимо участие карнитина.
2 поколение: жировые эмульсии содержащие МСТ и ЛСТ в соотношении 50/50 (Липофундин МСТ/ЛСТ).
3 поколение: структурированные липиды (структолипид) и эмульсии с преобладанием 3 омега жирных кислот (омеговен, липоплюс) – в России не зарегистрированы.
Наиболее перспективными и безопасными в настоящее время считаются жировые эмульсии, содержащие триглицериды со средней длинны цепи. Они синтезированы фирмой B/Braun (Германия). Клинически применяются с 1985 года. Одно из важнейших отличий МСТ от ЛСТ – это независимый от карнитина их транспорт от клеточной мембраны до матрикса митохондрий. Возможно это и является причиной более быстрой элиминации МСТ из плазмы, более высокого усвоения, повышенной скорости энергообразования и синтеза белка. Анализ результатов применения МСТ/ЛСТ различными авторами более чем у 800 больных, по данным М.К. Штатнова, показал безопасность применения этих эмульсий у больных любого возраста и разной степени тяжести. Они являются очень хорошим источником энергии при ПП.
Имеются основания предполагать, что Липофундин МСТ/ЛСТ эмульсий могут считаться альтернативным источником энергии при ПП больных в критическом состоянии. Состав наиболее распространенных жировых эмульсий представлен в приложении 9.
Противопоказания: декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые нарушения жирового обмена, тяжелые геморрагические диатезы, тяжелые нарушения кровообращения с угрозой для жизни, острый геморрагический панкреатит, ацидоз, тяжелое нарушение водно-электролитного баланса, печеночная недостаточность, аллергия к яичному желтку, беременность в первом триместре.
Самый простой и доступный способ избежать гиперлипидемии при ПП – ежедневный лабораторный контроль содержания липидов в крови. Простейший метод выполнения – кровь, взятую натощак, центрифугируют при скорости 1500 об/мин и если сыворотка имеет молочный вид, инфузию жиров не проводят.
Решение вопроса о продолжении терапии принимается на следующий день после повторного анализа крови.
Рекомендуемая скорость ведения у взрослых до 0,15 г. на кг веса тела в час при суточной дозе не более 2 г на кг веса.
3.3 Углеводы
Углеводы важнейшие источники энергетического обеспечения при ПП, вводимые в форме моносахаридов. Для полноценного использования белка на пластические цели каждый грамм вводимого азота требует 150 ккал. Большинство специалистов считает, что потребность в калориях должна удовлетворяться углеводами и жирами в основном соотношении 70:30 или 60:40. Суточная потребность в глюкозе составляет до 150 г. Основные глюкозависимые ткани – центральная нервная система, эритроциты, мозговое вещество, почки, костный мозг и грануляционные ткани.
Глюкоза откладывается в виде «запаса» глюкогена в печени и в мышцах. При возрастании потребности в глюкозе печень способна выделить до 200 г. глюкозы и, если она не поступает извне, организм вынужден расщеплять собственный белок, а образующиеся при этом аминокислоты преобразуются печенью в глюкозу (глюконеогенез). Этот процесс не экономичен и ведет к быстрой потере белка (100 г. белка соответствует 56 г. глюкозы). Отсюда, введение достаточного количества глюкозы имеет белковосберегающий эффект, что имеет существенное значение в критических ситуациях.
Углеводы не только энергоносители. Они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот при образовании гликолипидов, гликопротеина, глюкуроновой кислоты и т.д. При ПП, как источник энергии, используются растворы глюкозы, фруктозы, сорбитола, ксилитола. Применение этанола в ПП ограничено и противопоказано вообще в педиатрической практике, при нарушении обмена веществ в печени или в головном мозге. Глюкоза инсулинозависима. Предпочтительное место утилизации глюкозы – головной мозг, мышцы, а ксилитола, сорбитола и фруктозы – печень. Причем ксилитол, сорбитол, фруктоза метаболизируются в печени независимо от инсулина.
Сахара и продукты утилизации сахаров с одинаковым путем метаболизма при ПП не должны сочетаться (например, сорбитол с фруктозой).
Наиболее физиологичным метаболитом является глюкоза, которая практически потребляется всеми клетками организма и она имеет ведущее значение при ПП. В условиях стресса, после операции, при сахарном диабете возникает нарушение утилизации глюкозы. В этой ситуации возможно использование, так называемых, обменных сахаров (ксилитола, сорбитола, фруктозы). При гипергликемии, обусловленной стрессовыми ситуациями, для улучшения ее утилизации используется инсулин (1 единица на 3–5 г. глюкозы). В то же время следует подчеркнуть, что утилизацию глюкозы можно значительно повысить путем проведения детоксиционной терапии, а также введением препаратов реабилитирующих клеточный метаболизм (витаминов Е.С. А, гордокса, трентала и т.д.), выбор которых определяется преимущественным поражением определенных органов и систем. Необходимо помнить, что в первые сутки наступления критической ситуации суточная доза вводимой глюкозы не должна превышать 50% от должного расчета энергетиче6ской потребности, остальная часть должна компенсироваться жирами.
При введении глюкозы необходимо помнить, что поступление калия в клетки повышено. Максимальная скорость утилизации глюкозы составляет 0,25 г./кг час или 5–6 г./кг в сутки. Оптимальная скорость введения глюкозы 0,25г/кг в час и определяется быстротой ее утилизации печенью.
Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации глюкозы – 5–10–20–30–40–50–70%. В практике отечественного здравоохранения стандартно применяется 10–20–40% растворы глюкозы. Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведет к повышению осмолярности ее раствора. Примерные скорость и продолжительность ведения 5–10 –20 –40% растворов глюкозы приведены в приложении 10.
При нарушении утилизации глюкозы (стрессовые ситуации) можно использовать растворы фруктозы, сорбитола, ксилитола. При этом скорость введения их не должна превышать 0,125 г./кг веса в час, а ксилита 0,25 г./кг веса в час. Суточная дозировки не должна превышать 3 г/кг веса в сутки.
В приложении 11 суммированы суточная доза и оптимальный скорости введения компонентов ПП.
4. Электролиты, витамины, микроэлементы
При проведении ПП необходимо учитывать не только обеспечиваемый калораж и объем введенной жидкости, но так же потребности в электролитах, витаминах, микроэлементах.
В приложении 12 представлена схема ППП после хирургического вмешательства большого объема.
4.1 Электролиты
В состав растворов для ПП включаются натрий, калий, магний, кальций и фосфор.
Так как степень метаболизма, водный баланс, состояние функций почек у разных больных широко варьирует, возможны и разнообразные нарушения электролитного баланса. Однако при ПП наиболее характерен метаболический ацедоз, обусловленный избыточным введением аниона хлора, что можно коррегировать или предупредить заменой аниона хлора анионами ацетата.
4.2 Витамины и микроэлементы
Большинство витаминов и микроэлементов являются стимуляторами биосинтеза белка и в организм попадают только из внешней среды с продуктами питания. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах лучше всего обеспечивается применением витаминных и минеральных микродобавок.
Существуют препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. Жирорастворимые витамины вводятся в жировые эмульсии в виде моновитаминов или смеси витаминов (виталипид). Водорастворимые витамины – в растворы глюкозы в виде моновитаминов или их смесей (солувит). Растворы микроэлементов вводится в виде смеси (аддамель, трасефузин). Суточная потребность в микроэлементах представлена в приложении 13.
При использовании отечественных моновитаминов следует иметь ввиду, что витамин С назначают как можно раньше. Его антиоксидантный эффект проявляется при достаточном количестве других антиаксидантов. При недостаточности последнего, витамин С выступает как прооксидант.
В приложении 14 представлены рекомендации американской медицинской ассоциации для внутривенного введения витаминов при ПП.
5. Клинический и лабораторный мониторинг при парентеральном питании
Клинический контроль включает ежедневное определение степени активности больного, динамики эластичности кожи, степени и скорости наполнения периферических вен, наличие жажды, динамику суточного диуреза и изменения веса (при наличии электронных весов) и т.д.