Пензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д. м. н., проф
Преподаватель: к. м. н., доцент
История болезни
Клинический диагноз:
Пароксизмы фибрилляции предсердий.
Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Куратор:
Пенза 2008
ФИО: - ------------
Возраст: - ------
Место жительства: г-------------------- -
Место работы: пенсионерка
Поступила: 14 октября 2008 года в 14.00
Курирована с 16.10. 2008 года по 22.10 2008 года
На общую слабость, неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
Считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно. Последнее ухудшение состояния 14.10 2008 утром в 7: 00 внезапно на фоне относительного благополучия самостоятельно развился приступ пароксизма фибрилляции предсердий. Приняла изоптин, соматостатин, в дальнейшем обратилась в поликлинику.
Родилась 12 мая 1952 года в в Пензе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 18 лет, с 23 лет - замужем, имеет 2 детей. В настоящее время пенсионерка. В настоящее время проживает в Пензе, условия хорошие. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Наследственность – по материнской линии стенокардия, аритмия.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 160 см, масса тела 60 кг. ИМТ= 23,43, что соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается.
Жалобы
Жалоб со стороны органов дыхания: больная не предъявляет.
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки – 2: 3. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
У больной над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
| Критерии | справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см от ключицы | 3,8 см ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига7 см7 см
Нижняя граница легких:
| Критерии | Справа | Слева |
| По окологрудинной линии | верхний край VI ребра | Не определяется |
| По среднеключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IХ ребро | IХ ребро |
| По лопаточной линии | Х ребро | Х ребро |
| По околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
| Критерии | справа | Слева |
| По среднеключичной линии | 5 см | Не определяется |
| По задней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения
Жалобы
Жалобы со стороны органов кровообращения: ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
Осмотр
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины;
Левая - в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
Верхняя - на уровне 3-го ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;
Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости;
Верхняя - на уровне 4-го ребра.
Аускультация
Тоны сердца аритмичные, приглушенные; Частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не обнаружено.
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.
Жалобы
Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита - отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больная отрицает.
Осмотр
Язык влажный, розовый, слегка обложен беловатым налётом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуссия
Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, "мышечной защиты" и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
Жалобы
Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больная отрицает.
Осмотр
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии - 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии - на уровне реберной дуги,
по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии - 9 см;
по передней срединной линии - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус - , Лепене - отрицательные.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
Селезёнка:
Жалобы
Боли в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр
Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.