В первые 15 дней реконвалесценции идет постепенное восстановление функции всех органов. Раньше восстанавливается нормальное дыхание и глотание, значительно позднее проходят головная боль, гнусавость, афония, птоз, еще позднее — общая слабость, поражение сердца, миастенические явления, боли в мышцах и по ходу нервных стволов. Выздоровление наступает медленно у лиц, перенесших тяжелую форму ботулизма — через 2—3 месяца и более. Некоторые нарушения, связанные с поражением ядер черепно-мозговых нервов, могут оставаться на всю жизнь, вследствие чего лица, перенесшие заболевание, делаются инвалидами.
Дифференциальный диагноз. При единичных случаях заболевания ботулизма диагностика затруднительна, особенно в начальной стадии. Клинический диагноз необходимо всегда дополнять лабораторным исследованием. Заболевание ботулизм можно смешать с другими пищевыми интоксикациями и токсико-инфекциями, с тяжелой дифтерией, отравлением белладонной, атропином, метиловым алкоголем, грибами. Нередко путают ботулизм с летаргическим энцефалитом. Диагностика основывается на наиболее характерных симптомах ботулизма. При этом обращается внимание на возможную связь заболевания с употреблением консервированных продуктов. Отравления атропином или белладонной, когда также наблюдается дисфагия, нарушение зрения, сухость во рту, вместе с тем сопровождаются возбуждением, часто с бредом (особенно при отравлении белладонной). При отравлении атропином сильно расширены зрачки, но отсутствуют параличи глазных мышц. При тяжелой форме дифтерии паралич небной занавески обычно односторонний, и не наблюдается поражения глазных мышц; нарушение зрения обычно бывает в отличие от ботулизма в конце заболевания.
При энцефалите выражена большая сонливость, повышение температуры, параличи и парезы различных групп мышц. При отравлении грибами иногда наблюдается расстройство психической деятельности, сильное слюнотечение и отделение пота, чего не бывает при ботулизме.
Осложнения. В очень небольшом числе случаев, главным образом у детей, наблюдается бронхит и изредка пневмонии исключительно аспирационного происхождения.
В периоде выздоровления от Б. часто возникают миозиты в виде уплотнения отдельных мышц или группы мышц с нарушением их функций, болями и, как правило, с благополучным исходом.
К концу острого периода, а чаще во время реконвалесценции, выявляются симптомы инфекционного миокардита.
2. Микробиологическая диагностика
Она основана на выделении из исследуемого материала возбудителя и обнаружении моноспецифического токсина. Исследуют кровь, выделения больного (содержимое желудка или промывные воды, мочу и испражнения), продукты, вызвавшие отравление, и трупный материал, почву, овощи, фрукты, воду и пр. Возбудители обнаруживаются с помощью посевов на среды, а токсин — биологической пробой и реакцией нейтрализации на животных. Для освобождения от сопутствующей микрофлоры одну часть материала перед посевом прогревают при 80° в течение 30 мин., а другую высевают па среды нагретой. Промывные воды и фекалии сеют в количестве 20—25 мл.Мочу и кровь (5—25 мл)высевают на среды без прогревания. Посевы производят на среду Тароцци, пепсин-пептон с 0,5—I % глюкозы и кусочками печени, для выделения типов С, U и Е — на бульон Хотингера с глюкозой и кусочками мяса или печени. Посевы производят в широкие пробирки или (лучше) во флаконы с 200—250 мл среды. Посевы выращиваются под слоем вазелина в обычном термостате при 30—35° в течение 6—10 дней. Для получения токсина Е выращивание производит при 25—28°.
Для обнаружения токсина первая промывная вода из желудка больного вместе с кусочками пищи, собранная в стеклянную посуду, переносится в стерильную ступку, где кусочки пищи тщательно растирают, затем все собирают в пробирку или колбу и 2 часа экстрагируют при комнатной 1°. Экстракт фильтруют или центрифугируют, прозрачную жидкость используют для постановки реакции на токсин. В крови больного токсин выявляют после центрифугировании для осаждения эритроцитов. Моча для реакции на токсин предварительно не обрабатывается.
Испражнения в количестве 10—15 г собирают в стерильную ступку или стакан, заливают двойным объемом физиологического раствора и ставят на 1—2 часа в прохладное место для экстрагирования токсина. Затем жидкость фильтруют или центрифугируют и используют для реакции на токсин. При исследовании трупов из каждого органа берется стерильно по 2—3 кусочка но 5—10 ги кровь (10—15 мл). Наиболее часто токсин обнаруживают в печени.
Бактериологическое исследование продуктов производится для определения их обсемененности бактериями ботулизма и пригодности для производства консервированных продуктов. Образцы свежей, соленой, копченой рыбы, балыков, ветчины, колбасы и других продуктов должны быть весом около 200—250 г. Консервы, главным образом давшие бомбаж, берутся отдельными коробками. Коробки перед посевом моют горячей водой с мылом, обжигают горящим спиртом и стерильно вскрывают, из них засевают продукты и имеющийся соус. Образцы надо брать в местах, вызывающих сомнение в доброкачественности продукта. Из середины каждого образца стерильно вырезают кусочки, размельчают и по 20—25 гзасевают в 200—250 млсреды. Для обнаружения ботулинических токсинов в пищевом продукте его берут на исследование в подозрительных местах по органолептическим показаниям в количестве 20—25 г. Если продукт соленый, его растирают в стерильной ступке с двойным объемом дистиллированной воды или физиологического раствора и оставляют при комнатной температуре па 2 часа для экстрагирования токсина, после этого ставят реакцию.
Выделение микробов ботулизма из почвы представляет значительные трудности. Почва для исследования берется на глубине 5— 10 смв количество 100—150 гв стерильную посуду, закрытую резиновой или притертой пробкой, и хранится в прохладном месте. Для навески почвы одного образца по 20—25 г размельчают в стерильных ступках с двумя объемами физиологического раствора. Суспензию одной навески засевают во флакон или колбу с 200— 250 млсреды, не прогревая. Другую навеску в колбе прогревают на водяной бане при 80° в течение часа. Если хотят убить в почве споры всех слабоустойчивых к температуре бактерий, то суспензию нагревают при 100° в течение 10—20 мин. и после этого засевают на 200—250 млсреды. Из посевов почвы в дальнейшем изучаются только то, культуральная жидкость которых убивает мышь в дозе 0,1—0,25 мл,а морскую свинку — 2,3—3,0 мл.
Посевы исследуемого материала изучают бактериоскопически через 2—3 суток и при обнаружении подозрительных бактерий ставят с культуральной жидкостью на 2—4мышах предварительную реакцию нейтрализации с поливалентной ботулинической диагностической сывороткой. Одной или двум мышам вводят подкожно 1.0 мл культуральной жидкости, смешанной с 1,0 ммполивалентной сыворотки, содержащей по 100—500 АЕ антитоксина каждого типа. Окончательное заключение о присутствии токсинов в посевах делается на 6—10 сутки. Выделение чистой культуры производят из посева гретого и нагретого материала. В первых посевах бактерии в чистой культуре могут оказаться нетоксигенными. Необходимы многократные пересевы их на различных средах для подбора наиболее оптимальной среды для токсинообразования. Если в посевах имеется ботулинический токсин, в первых генерациях не следует производить полную очистку штамма от сопутствующих бактерий; это может привести к потере токсигенности. Выделение чистой культуры типов С, Uu Е представляет большие "трудности.
Биологическую пробу и реакцию нейтрализации со специфическими диагностическими сыворотками типов А, В, С, D и Е обычно ставят на мышах и морских спинках. Экстракты из исследуемого материала делят на 2 части. Одну из них кипятят в водяной бане в течение 20—30 мин. для разрушения токсина. Постановка биологической пробы является ориентировочным исследованием и сводится к тому, что каждый образец кипяченой и некипяченой жидкости вводят двум мышам внутривенно по 0,5 или подкожно по 1,0 мл.Двум морским свинкам (весом по 300—350 г) вводят подкожно по 2—5 млжидкости — одной свинке кипяченую жидкость, а другой — некипяченую. Если в жидкости содержится ботулинический токсин, животные, получившие некипяченую жидкость, погибают, а получившие кипяченую — остаются живыми.
Заключение о присутствии ботулинического токсина в каком-либо субстрате можно сделать только на основании реакции нейтрализации. Берут 6 Пробирок, в каждую наливают по 1,0 млисследуемой жидкости, затем в пробирки вносят по 1 млсыворотки: в первую — типа А, во вторую — В, в третью — С, в четвертую — D, в пятую — Е, в шестую, контрольную пробирку, добавляют 1 млфизиологического раствора. Перед прибавлением сыворотку разводят физиологическим раствором до содержания 100—200 АЕ в 1 мл.После добавления сыворотки пробирки слегка встряхивают, и смесь оставляют на 30— 40 мин. на столе или ставят в термостат при 37° для нейтрализации токсина. Смесь жидкости и сыворотки каждого тина вводят двум мышам внутривенно по 0,5 млили по 1 млподкожно. При наличии токсина погибают контрольные мыши, получившие одну жидкость. Остаются живыми лишь те мыши, которые получили жидкость с нейтрализованным токсином, что позволяет определить типовую его принадлежность. Для постановки этой реакции на морских свинках в каждую пробирку вносят по 4 млжидкости и для нейтрализации токсина по 4 мл сыворотки, животным вводят подкожно по 6 мл этой смеси. Окончательный учет результатов реакции производят на 4—5-й день. Видовая и типовая принадлежность нетоксичных чистых штаммов бактерий ботулизма может быть ориентировочно определена с помощью реакции агглютинациис сывороткой типов А, В, С, D и Е.