Среди других заболеваний у детей пневмония занимает одно из ведущих мест: самой частой причиной обращаемости в детские поликлиники (свыше 40%) являются острые катары дыхательных путей и пневмонии. В детских стационарах главный контингент составляют больные острыми, рецидивирующими и хроническими поражениями органов дыхания. Присоединение пневмонии к острым инфекционным заболеваниям (корь, коклюш, дизентерия, грипп) у детей первых трех лет жизни осложняет течение основной болезни и ухудшает ее прогноз. Среди общих причин детской смертности пневмонии у детей первых месяцев жизни занимают одно из первых мест. Повторные и хронические пневмонии нередко являются причиной задержки физического развития ребенка во все периоды детства и нарушения функций не только органов дыхания, но также сердечнососудистой и нервной системы, поскольку длительные нарушения окислительных процессов неминуемо отражаются на развитии высшей нервной деятельности. Источниками хронической пневмонии и бронхоэктатической болезни в старшем школьном возрасте и у взрослых в громадном большинстве случаев являются повторные пневмонии, перенесенные в раннем возрасте.
За последние десятилетия общая летальность от пневмонии значительно снизилась в связи с улучшением материально-бытовых условий населения, широким проведением общих оздоровительных мероприятий и профилактики пневмонии у детей, по тем или иным причинам предрасположенным к заболеванию (частые катары верхних дыхательных путей, аденоиды и синуиты, рахит и гипотрофия), а также благодаря применению сульфаниламидов и антибиотиков.
Патологическая анатомия. Формами пневмонии, дающими наибольшую смертность в раннем детском возрасте, являются бронхопневмонии и интерстициальные пневмонии. Крупозная пневмония встречается у детей очень редко, особенно как заболевание со смертельным исходом.
Бронхопневмонии детского возраста по механизму их возникновения можно разделить на три основных типа:
1) бронхопневмонии, возникающие приинфекциях, поражающих преимущественно дыхательные пути (грипп, корь, коклюш, возможно, аденовирусы);
2) бронхопневмонии, развивающиеся как вторичная аутоинфекция вульгарной флорой на фоне различных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы;
3) бронхопневмонии как самостоятельное первичное заболевание (эквивалент крупозной пневмонии по И.В. Давыдовскому).
Бронхопневмонии первого типа бывают связаны с определенным возбудителем, и в патологоанатомической картине этих пневмоний можно отметить ряд специфических особенностей, характерных для данной инфекции (см. статьи, посвященные отдельным инфекциям). Бронхопневмонии второго и третьего типов не имеют особых морфологических отличий, и такое деление их возможно только с клинико-анатомической точки зрения. Бронхопневмонии последних двух типов чрезвычайно разнообразны как по объему поражения и его локализации, так и по характеру воспалительного процесса.
В связи с учением о сегментарном строении легкогопредложено следующее разделение бронхопневмонии по объему поражения:
1) мелкоочаговые пневмонии, захватывающие прилежащую к субдольковому бронху легочную ткань;
2) крупноочаговые пневмонии, располагающиеся в районе субсегментарного бронха;
3) сегментарные;
4) полисегментарные пневмонии. Для классификации бронхопневмоний у детей это деление наиболее удобно, т. к. у них бронхогенный путь распространения воспалительного процесса является наиболее частым, а сегментарное строение легких макроскопически хорошо выражено из-за богатства легких ребенка рыхлой соединительной тканью.
Бронхопневмонии у детей локализуются чаще всего в паравертебральных отделах легких, т.е. в тех отделах, которые находятся в худших условиях аэрации и кровообращения.
По данным А.И. Струкова и И.М. Кодоловой, бронхопневмонии довольно закономерно располагаются в определенных сегментах легкого. При этом имеют значение уровень и угол отхождения сегментарного бронха от долевого, а также направление его хода. Отхождение сегментарного бронха под прямым углом обусловливает худшие условия аэрации, а отхождение на одном уровне нескольких сегментарных бронхов способствует охвату воспалительным процессом нескольких сегментов одновременно. Так, в верхних долях чаще поражаются 1 и 2-й сегменты, т. к. их бронхи отходят на одном уровне. В нижних долях чаще поражаются 9, 10 и 6-й сегменты справа и 4 и 5-й слева. 6-й сегмент часто поражается изолированно, т. к. соответствующийсегментарный бронх отходит от долевого под прямым углом и выше отхождения других сегментарных бронхов.
Кроме бронхогенного пути распространения, воспалительный процесс внутри сегмента может переходить от ацинуса к дольке и от дольки к дольке путем прямого контакта, а также лимфогенно. Бронхонневмонии у детей, особенно в периоде новорожденного, имеют чрезвычайно большую склонность к распространению, т. к. легкое ребенка богато рыхлой соединительной тканью с располагающимися в ней широко анастомозирующими лимф, путями. Кроме того, для целого ряда инфекций специфического характера имеет значение гематогенный путь распространения возбудителя (например, грипп). В таких случаях морфологически наблюдаются перибронхиты и периваскулиты с переходом на окружающую легочную ткань.
При значительном объеме поражения особенностью бронхопневмонии у детей является пестрота общего вида легких, которая зависит от чередования пораженных участков различной давности с западающими темными участками ателектазов и светлыми вздутыми эмфизематозными полями.
Особенностью экссудата в легких при бронхопневмонии у детей является наличие в нем, особенно в начале процесса, обильного количества альвеолярного эпителия. Это указывает на высокую пролиферативную способность тканей ребенка, т. к. десквамации альвеолярных клеток обязательно предшествует их бурная пролиферация. Об этом же свидетельствует и относительная частота у детей гигантоклеточных пневмоний (М.А. Скворцов, С.А. Бувайло). Некоторые исследователи связывают происхождение гигантоклеточных пневмоний с тем или иным вирусом, другие высказывают точку зрения, что они обусловлены особым вирусом гигантоклеточной пневмонии, который наслаивается на одну из перечисленных инфекций. При гигантоклеточных пневмониях обнаруживается обильное количество многоядерных гигантских клеток как в просвете альвеол, так и в интерстиции и в эпителии бронхов, причем в таких случаях можно говорить об остро развивающемся продуктивном воспалении легочной ткани.
Особое место занимают бронхопневмонии, обусловленные грибковой и стафилококковой инфекциями в связи с последствиями. лечения антибиотиками.
Грибковые бронхопневмонии характеризуются склонностью к выраженным некротическим изменениям, причем мицелий грибка легко обнаруживается в пораженных тканях на гистологических препаратах.
Стафилококковые пневмонии в раннем детском возрасте за последнее время встречаются во всем мире все чаще (В.М. Афанасьева, Т.Е. Ивановская, Е.К. Жукова). Их рост стоит в связи с появлением стафилококка, устойчивого к воздействию различных антибиотиков. Стафилококковые пневмонии. характеризуются наклонностью к абсцедированию и образованию в ткани легких множественных полостей с хорошо очерченными контурами, местами сливающихся и образующих большие полости с фестончатыми краями. Эти пневмонии, как правило, осложняются гнойным плевритом, пиопневмотораксом и нередко оканчиваются летально.
Некоторые авторы описывают особые острые серозно-десквамативные пневмонии, развивающиеся как самостоятельное заболевание, не связанное с определенной инфекцией, и являющиеся причиной внезапной смерти грудных детей и детей младшего возраста.
Особенностью бронхопневмонии у новорожденных является наличие у них аспирационных пневмоний и так называемых альвеолитов. Аспирационные пневмонии возникают при попадании в дыхательные пути околоплодных вод и мекония, что обнаруживается на гистологических препаратах. Аспирация происходит внутриутробно или во время родов при асфиксии плода. Экспериментально показано, что химические компоненты мекония могут вызвать повреждение легочной ткани, и, следовательно, для возникновения аспирационной пневмонии новорожденных не обязательно инфицирование околоплодного содержимого.
Альвеолитами называют поражение группы альвеол без участия бронхиального дерева. Н.А. Митяева наблюдала альвеолиты у новорожденных и связывает их происхождение с застойными явлениями в легких типа гипостазов.
Как на некоторую морфологическую особенность бронхопневмонии новорожденных указывают на наличие в альвеолах и альвеолярных ходах гиалиновых мембран. Однако эти образования встречаются не только у новорожденных, но и у детей старшего возраста и у взрослых при вирусных и при ревматических пневмониях. Гиалиновые мембраны необходимо отличать от фибриноидных некрозов альвеолярных перегородок (М.А. Скворцов), наблюдающихся в легких при аллергических заболеваниях.
Исход в хронические неспецифические воспалительные процессы в легких у детей наблюдается после перенесенных специфических (корь, коклюш, грипп) и повторных, затяжных неспецифических
очаговых пневмоний.
И.М. Кодолова показала, что хронические пневмонии локализуются преимущественно в тех же сегментах легкого, где располагались острые пневмонии. Это косвенно подтверждает их возникновение из острых пневмоний, а не на почве врожденных бронхоэктазов (А.И. Струков).
Интерстициальные пневмонии (атипические, злокачественные пневмонии) также чаще наблюдаются в раннем детском возрасте, причем значение их в этом возрасте чрезвычайно велико ввиду крайне вредного влияния гипоксии и гипоксемии на организм именно в этом возрастном периоде (М.А. Скворцов). Название «злокачественные» эти пневмонии получили потому, что протекают очень тяжело, с резко выраженной кислородной недостаточностью, обусловленной затруднениями газообмена, т. к. процесс непосредственно разыгрывается в альвеолярной перегородке, причем в первую очередь страдает ее капиллярная мембрана. Название «атипические» возникло благодаря отсутствию типичных для пневмоний физикальных и рентгенологических данных.