За последние годы мы все чаще и чаще наблюдаем полное восстановление структуры костной ткани. Это стоит в прямой зависимости от все более и более ранней диагностики внутрикостных поражений, своевременно начинаемого и планомерно проводимого комплексного лечения больных с применением антибиотиков. Естественно, что чем раньше и интенсивнее будут выражены пролиферативные, восстановительные процессы, чем меньше будет очаг деструкции, тем реальнее не только его ограничение и затихание, но и полное местное выздоровление и восстановление костной ткани.
Таким образом, началом туберкулезного процесса в олорно-двигательном аппарате является внутрикостный очаг, развивающийся прежде всего в миэлоидном костном мозгу.
В случаях прогрессирования местного процесса вслед за костным мозгом поражается губчатая часть кости. Затем процесс может достигнуть компактной части кости (диафизарный туберкулез и поражение мягких костей стопы, кисти и плоских костей) или выйти за пределы суставных концов и прорваться в полость сустава. Наиболее часто клинически выраженный костно-суставной туберкулез встречается в детском возрасте.
У подростков и взрослых он встречается, но в значительно меньшем проценте. Чаще всего поражается позвоночник, следующими по частоте являются кости, входящие в тазобедренные и коленные суставы, затем следуют множественные поражения скелета.
Патологическая анатомия при туберкулезе позвоночника имеет некоторые особенности в зависимости от поражения отделов, отличающихся функционально и анатомически друг от друга. Наиболее часто бывает поражен поясничный отдел позвоночника, затем грудопоясничный, далее грудной и шейный отделы.
Поражения, туберкулезом в детском возрасте, у взрослых и пожилыхьлюдей имеют свои значительные особенности. Мы не можем согласиться с П.Г. Корневым, который не видит разницы между патологоанатоми-ческими особенностями при туберкулезном спондилите у взрослых и детей. Вместе с тем мы постоянно видели подтверждение деления? патологоанатомических особенностей у детей и взрослых, данного А.И. Струковым.
Начальные поражения скелета встречаются на секционном столе в качестве случайной находки. Их описали Налбат и А.И. Струков при вскрытии детей, умерших в возрасте до 3 лет от туберкулеза.
Очаговые изменения располагаются обычно в центре тел позвонков. Они представляют собой круглые очаги инфильтрации или казеоза большего или меньшего размера. Границы их нечетки в раннем периоде заболевания и более отчетливы в период отграничения процесса.
Когда процесс прогрессирует, а тем более при клинически выраженном заболевании позвоночника, обычно поражаются два-три рядом расположенных позвонка. Нередко обнаруживаются поражения и в других отделах позвоночника, которые, однако, не были распознаны ни клинически, ни рентгенологически.
Наиболее часты два типа течения. Первый тип, названный А. И. Струковым «оссальным», представляет собой, как правило, обширное поражение и свойствен детскому возрасту. Процесс исходит из центра тела позвонка и стремится к наружным отделам его, чаще всего кпереди. Казеозные массы, образующиеся на месте некротизирующихся очагов губчатой и тонкого слоя компактной кости, выходят за пределы последней. По лимфатическим путям заражение распространяется на мягкие ткани (А. Н. Чистович), образуя натечный или холодный нарыв. Выше и ниже лежащие позвонки также постепенно вовлекаются в патологический процесс. При этом поражение их может исходить из центра тела (гематогенный путь) и обусловливаться соприкосновением с казеозными массами холодного нарыва (контактный путь).
Как правило, при этой форме значительно страдает почти весь имеющийся в телах позвонков костный мозг и губчатая часть кости. Вследствие значительных трофических расстройств нарушается питание не только участка пораженной кости, но и костной ткани на значительном расстоянии от очага поражения. Остеопороз и деструкция позвонков с образованием значительных костных каверн характерны для этого типа заболевания.
Межпозвоночные хрящи, как правило, бывают поражены незначительно и большей частью вторично.
При гистологическом исследовании обнаруживается целая гамма изменений. Конгломераты туберкулезных бугорков с огромными полями казеозного некрова занимают нередко всю площадь костного мозга. По краям некротических масс видны эпителиоидные и гигантские клетки. Костные балки в центре поражения, как правило, отсутствуют, а там, где балки сохранились, они изъедены, истончены, утратили свою исчерченность и правильные контуры. Граница между здоровым костным мозгом и очагом воспаления волнообразна, нечетко очерчена и контурируется лишь каемкой лимфоидной инфильтрации.
На границе поражения видны расширенные лимфатические щеля в виде овальных и круглых образований. Кровеносные сосуды расширены, стенки их изменены то воспалительной, то некротической реакцией.
Чаще всего тела пораженных позвонков сплющены. Иногда от них сохраняются лишь небольшие пластинки. Выше и ниже лежащие позвонки также содержат казеозный некроз большей или меньшей протяженности в зависимости от тяжести процесса. Межпозвоночный хрящ и диски в начале процесса как бы обходятся специфическим воспалением, почему поражение некоторых тел идет как бы с передней стенки. Передняя связка отторгается; пространство между нею и телами позвонков заполнено жидкими казеозными массами или свежими специфическими грануляциями. Воспалительная реакция и перифокальный отек распространяются на близлежащий отдел спинного мозга.
К сожалению, изучение нервных окончаний в костном мозгу до сих пор не доведено до конца. По аналогии с изучением нервных волокон при туберкулезе легких и гортани (Б.И. Лаврентьев) надо ожидать наличия резких изменений рецепторов костного мозга.
Параспецифическая реакция в этот период резко выражена в виде отека, гиперемии, расширения лимфатических сосудов и усиления деятельности волокнистых и ядерных структур по периферии некротических очагов туберкулезного1 воспаления в близлежащей здоровой ткани.
Второй тип туберкулезного спондилита характерен для подростков и взрослых. Он начинается, как правило, с апофиза позвонка и распространяется субхондрально. На второй позвонок процесс переходит, также поражая апофиз. Этим отчасти объясняется менее разрушительный процесс при туберкулезе позвоночника у взрослых; немаловажную роль играет и богатство тел позвонков жировым костным мозгом и сохранение миэлоидного костного мозга преимущественно в субхондральных зонах. Холодные нарывы подчиняются тем же закономерностям, как и у детей, но чаще бывают менее обширны. Это объясняется, вероятно, другими иммунобиологическими особенностями, которыми обладает взрослый организм.
Надо упомянуть еще одну форму поражения позвоночника. Это поверхностная костоеда тел позвонков. Это сухая форма, протекающая скрыто, так как объективные клинические данные отстают от значительно более выраженных жалоб больного.
При этой форме на вскрытии видно, что процесс захватил большое пространство по передней поверхности тел позвонков. Вследствие сухо протекающего туберкулезного воспаления специфические изменения имеют характер сот. Вторично страдают и межпозвоночные диски и хрящи. Нарывов, как правило, не бывает.
Иная картина представляется, если анатомическое и гистологическое исследование производится в период утраты активности спондилита или в период затихания процесса. Имеющиеся дефекты в телах позвонков выстланы плотной соединительнотканной или гиалинизированной капсулой. Остатки казеозных масс уплотняются, содержат большое количество извести. При микроскопическом исследовании видно, как они пронизываются соединительнотканными волокнами. В дальнейшем здесь может образоваться хрящ, а затем и костная ткань (М.И. Шмелева). По периферии очага поражения или костной каверны образуется также граница из переплетений соединительнотканных волокон и новообразованной кости. Если полость не очень велика, если заживление идет поступательно, не прерываясь вспышками и обострениями, то каверна может быть полностью восполнена новообразованной костной тканью. Это особенно отчетливо видно при полном спаянии двух и трех позвонков после значительного деструктивного поражения их.
При заживлении туберкулезного процесса в позвоночнике у взрослых большую роль играют скобки, разрастающиеся по бокам пораженных позвонков (3.А. Сорокина). Еще не так давно эти скобки считали принадлежностью инфекционных спондилитов. Динамическое наблюдение с самого начала заболевания и до затихания у взрослых и пожилых людей, отягощенных туберкулезным спондилитом, и вскрытия умерших от случайных причин показали, что эти новообразования кости идут от сохранившейся надкостницы. Большим недостатком является заживление в порочном положении, особенно при поражении пяти-шести позвонков. Это бывает в тех случаях, когда лечение начато поздно или проводится непланомерно и неправильно. В таких случаях на всю жизнь остаются уродство органа и неполная трудоспособность человека вследствие ограничения подвижности, дыхательной функции, нарушений сердечнососудистой деятельности.