Лечение беременных, больных гломерулонефритом, разработано мало. Между тем оно не может копировать лечение небеременных. Наличие плода выдвигает, с одной стороны, требование обеспечить оптимальные условия для его внутриутробного существования, а с другой - необходимо не нарушить его развития. Это значительно ограничивает проведение необходимых лечебных мероприятий.
Во время беременности женщины соблюдают в основном тот же режим, что и вне ее. Они могут заниматься обычной производственной деятельностью, если она не связана с охлаждением: простудные заболевания могут вызвать обострение гломерулонефрита. Очень желателен такой характер работы, который позволял бы проводить дневной отдых в постели. По данным Г.А. Глезера и Н.П. Москаленко (1974), длительное пребывание в вертикальном положении ухудшает функцию почек (снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез, увеличивается протеинурия). Работа предпочтительна сидячая. Если нет обострения заболевания или прогрессирования отдельных его симптомов, необходимость в постельном режиме отпадает. Занятия физкультурой, за исключением комплекса, рекомендуемого беременным женщинам, следует прекратить. Сказанное относится также и к морским купаниям.
Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится диете. Основное требование заключается в ограничении поваренной соли и жидкости. Допустимое количество потребления соли зависит от формы заболевания. При остром нефрите содержание поваренной соли в пище не должно превышать 0,3 г в сутки (почти бессолевая диета). По мере ликвидации отеков потребление соли можно несколько увеличить. Если сохраняется значительная гипертония, увеличение поваренной соли не должно быть значительным, потребность в гипонатриевой диете сохраняется.
При остром гломерулонефрите, сопровождающемся олигурией, количество выпитой жидкости и вводимой парентерально должно быть равно диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем.
При хроническом гломерулонефрите без азотемии также ограничивают потребление поваренной соли, если заболевание протекает с отеками и гипертонией. Потребление соли при нефротической форме нефрита сокращают до 4-5 г в сутки, количество выпиваемой жидкости уменьшают до 800 мл. При гипертонической форме хронического гломерулонефрита следует только ограничить прием поваренной соли до 5 г в сутки, при смешанной форме - соли до 5 г, а жидкости до 800-1000 мл. В диете при латентной форме хронического гломерулонефрита может содержаться нормальное количество поваренной соли и жидкости.
Сложным и дискуссионным является вопрос о содержании белка в диете больных гломерулонефритом, протекающим без признаков почечной недостаточности. При остром нефрите рекомендуется некоторое ограничение белка: 30 г в сутки в первую неделю заболевания и 50-60 г в дальнейшем. Такое сокращение белкового рациона способствует уменьшению выраженности всех основных симптомов болезни, поскольку малобелковая диета снижает работу почек и продукцию антител. Так как беременность у женщин с острым гломерулонефритом должна быть прервана, принцип питания остается тот же, что и при этом заболевании вне беременности.
При лечении хронического гломерулонефрита без азотемии существуют три точки зрения на содержание белка в диете, каждая из них достаточно обоснована. При малобелковой диете (0,5 г/кг) быстрее снижаются отеки и артериальное давление, уменьшается протеинурия. Высокобелковая диета (2 г/кг и более) обеспечивает потребность в белке для покрытия всех пластических затрат, уменьшает гипопротеинемию. Физиологические нормы белка в пище (1 г/кг) - среднебелковая диета переносится легче всего, улучшает состав мочи.
Во время беременности малобелковую диету следует признать неподходящей, так как для роста и развития плода требуется большое количество пластических веществ. С этой точки зрения более оправдана диета, содержащая повышенное количество белка (120-160 г в сутки). Она показана при нефротической форме гломерулонефрита, сопровождающейся большой потерей белка с мочой и гипопротеинемией, Следует учесть, что избыток белковых продуктов в пище уже через, неделю ухудшает аппетит, усиливает протеинурию, которая может быть в некоторых случаях ошибочно расценена как присоединение нефропатии беременных. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита рекомендуется диета со средним содержанием белка (70 г в сутки), а при большей потери белка с мочой его дефицит компенсируется парентеральными вливаниями белковосодержащих жидкостей. Диета при латентной форме заболевания не имеет каких-либо особенностей в качественном или количественном составе.
Медикаментозное лечение является основой терапии гломерулонефрита. Однако во время беременности приходится применять только симптоматическое лечение. В этиологической (противострептококковой) терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит во время беременности возникает редко. Патогенетическая терапия гломерулонефрита невозможна, так как используемые для этой цели препараты противопоказаны вследствие эмбриотоксического действия (большие дозы кортикостероидов, цитостатические средства и иммунодепрессанты-имуран и др.). При легком, латентном течении гломерулонефрита беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.
Лечение почечной симптоматической гипертонии производится теми же средствами, что и лечение гипертонической болезни. В последние годы для этой цели используют следующие основные группы гипотензивных препаратов:
1) производные раувольфии;
2) спазмолитики;
3) салуретики;
4) ганглиоблокаторы;
5) препараты гуанидина;
6) препараты а-метилдофа;
7) клонидин;
8) бета-адреноблокаторы;
9) а-адреноблокаторы.
Препараты раувольфии и спазмолитики широко применяются в акушерских учреждениях, однако их эффективность невелика. По данным И.П. Иванова (1969), лечение резерпином, раунатином, дибазолом давало хороший эффект у 37-46,5% больных, частичный у 27,7-30%, терапевтический эффект отсутствовал у 25,7-35%больных.
Препараты раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан, серпазил и др.) обладают гипотензивным и седативным (успокаивающим центральную нервную систему) действием. Они способствуют высвобождению норадреналина и предупреждают его депонирование в тканях. Под влиянием препаратов раувольфии уменьшаются запасы норадреналина в стенках артериол и миокарда. Препараты раувольфии снижают как систолическое, так и диастолическое давление, поскольку влияют на адренергические структуры сердца, сосудов, центральной нервной системы. Терапевтический эффект лучше выражен при нестабильной и невысокой гипертонии, действие препарата полностью проявляется на 3-5-й день приема. Резерпин улучшает почечные функции: увеличиваются почечный кровоток и клубочковая фильтрация.
При лечении препаратами раувольфии могут появиться побочные явления: подавленное настроение, брадикардня, слабость, поносы, боли в области сердца, кожная сыпь. Резерпин и его аналоги не рекомендуется назначать в последние недели беременности, так как они могут способствовать появлению у новорожденных ринита, конъюнктивита, брадикардии, сонливости, угнетению сосательного рефлекса, нарушению дыхания.
Резерпин (рауседил) назначают по 0,1 или 0,25 мг от 1 до 3 раз в сутки в таблетках, индивидуально подбирая оптимальную дозу. Кроме того, рауседил выпускают в ампулах по 1 мл 0,1% раствора (содержащего 1 мг резерпина) и 0,25% раствора (содержащего 2,5 мг резерпина). Вводят рауседил внутримышечно или внутривенно (медленно) 1-3 раза в день.
Раунатин обычно действует слабее резерпина, поэтому его назначают 2-3 раза в день по 2 таблетки (в 1 таблетке содержится 2 мг препарата).
Из спазмолитических средств с гипотензивной целью применяют дибазол и папаверин. Эти препараты понижают тонус сосудов, оказывая тем самым сосудорасширяющее и гипотензивное действие. Переносятся оба препарата хорошо, побочным эффектом не обладают.
Дибазол назначают внутрь по 0,02 г 3 раза в день или по 2-4 мл 1% раствора подкожно, внутримышечно или внутривенно, папаверин - по 0,02 г 3 раза в день, подкожно или внутримышечно по 2-4 мл 2% раствора.
Нередко дибазол и папаверин сочетают, назначая их вместе в виде таблеток под названием "папазол" или в инъекциях по 2 мл каждого препарата. Пероральное применение папаверина, дибазола и папазола обычно малоэффективно.
1. Заболевания почек и беременность М.М. Шехтман. - М.: Медицина, 1980.
2. Физиология почек А. Вандер Санкт-Петербург, 2000.