4. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ
Цукровий діабет - це синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається під впливом генетичних та екзогенних факторів.
Поширеність цукрового діабету досягає 1 -3 %. На сьогоднішній день більше 60 млн. чоловік страждає на це захворювання і кожні 10-15 років число хворих подвоюється.
Переконливо доведеною є не лише генетична, але й патофізіологічна гетерогенність цукрового діабету. Відповідно до класифікації захворювання, запропонованої комітетом експертів ВООЗ (1981), виділяють дві основні патогенетичні форми захворювання: діабет I типу (інсулінозалежний) і діабет II типу (інсулінонезалежний).
Діабет I типу зумовлений наявністю мутантних діабетичних генів у хромосомі 6, які пов'язані із системою HLA (людського лейкоцитарного антигену). Ця система визначає індивідуальну, генетично зумовлену відповідь організму на різні антигени. Відповідно до патогенетичних особливостей, діабет I типу поділяють на два підтипи: 1а та 1Ь.
Підтип 1а пов'язаний із дефектом противірусного імунітету, тому основним патогенетичним фактором є вірусна інфекція. Вважають, що аденовірус, вірус віспи та деякі інші мають тропність до тканини панкреатичних острівців.
Підтип 1ьрозглядають як прояв автоімунного захворювання, що підтверджується частим поєднанням діабету 1Ь з іншими автоімунними ендокринними та неендокринними захворюваннями: автоімунним тиреоїдитом, токсичним зобом, ревматоїдним артритом. Патогенез 1Ь підтипу діабету пов'язують із генетично обумовленим дефектом системи імунологічного нагляду, тобто з неповноцінністю Т-лімфоцитів-супресорів, які в нормі перешкоджають утворенню клонів Т-лімфоцитів,- активність яких спрямована проти білків власного організму. У крові хворих виявляють циркулюючі автоантитіла ще до появи перших симптомів захворювання.
Таким чином, підтип I діабету зумовлений порушенням імунної відповіді організму на деякі екзогенні антигени (віруси), а підтип 1Ь є органоспецифічним автоімунним захворюванням.
Таблиия. Характеристика цукрового діабету I типу
| Критерії | Ознаки | |
| Клінічні прояви | Ювенільний тип, виникає переважно у дітей і підлітків, інсулінозалежиий | |
| Етіологічні фактори | Асоціація з НLА. порушення імунної відповіді на віруси, яким властива тропність, до b-клітин | |
| Патогенез | Деструкція (3-клп'ин. недостатня регенерація | |
| Етіологія | Вірус и | Порушення орган ос первинного імунітету |
| Загальна поширеність діабету, % | 10 | 1 |
| Стать | Співвідношення рівне | Переважають жінки |
| Поєднання з автоімунними захворюваннями | Нема | Часте |
| Час першого виявлення антитіл до тканини острівців | Після перенесеної вірусної інфекції | За декілька років до перших клінічних проявів діабету |
Ураження острівцевого апарату підшлункової залози змінюються залежно від тривалості цукрового діабету. Із збільшенням терміну захворювання у хворих на діабет I типу зменшується кількість b-клітин на фоні незміненого вмісту а-клітин. Цей процес є наслідком інфільтрації острівців лімфоцитами і має назву інсуліту. Інсуліт є наслідком первинного або вторинного (на фоні вірусних інфекцій) автоімунного ураження підшлункової залози. Для інсулінодефіцитного діабету характерним є також дифузний фіброз острівцевого апарату підшлункової залози, особливо у випадку поєднання діабету з іншими автоімунними захворюваннями. На ранніх стадіях захворювання виявляються вогнища регенерації b-клітин, які повністю зникають із збільшенням давності хвороби.
В умовах абсолютного дефіциту інсуліну вуглеводи (глюкоза), що надходять з їжею, в меншій мірі, ніж у здорових людей, метаболізуються в печінці та інсулінозалежних тканинах. Для синтезу глюкози в печінці використовуються амінокислоти (аланін). Джерелом амінокислот є тканинні білки, які посилено розпадаються. Таким чином, у хворих виникають гіперглікемія (підвищення рівня глюкози в крові) та аміноацидемія (підвищений вміст амінокислот у крові). Підвищене використання амінокислот та тканинних білків супроводжується негативним азотистим балансом і є однією з причин схуднення хворих. Коли концентрація глюкози у крові перевищує нирковий поріг (9,5-10 ммоль/л), виникає глюкозурія (виділення глюкози з сечею). Збільшується осмотичний тиск сечі, що є причиною поліурії (збільшення добового діурезу). Втрата рідини з сечею, яка може досягати 3-6 л/добу, спричинює зневоднення організму та
Полідипсію (посилену спрагу). При зменшенні внутрішньосудинного об'єму крові знижується артериальний тиск та збільшується гематокритне число.
В умовах дефіциту інсуліну основним джерелом енергії для м'язової тканини є вільні жирні кислоти, які утворюються в жировій тканині в результаті посиленого ліполізу. Наслідком останнього є надмірне надходження в кров гліцерину та вільних жирних кислот. Останні, окислюючись у печінці, слугують джерелом кетонових тіл (ацетону, бета-оксимасляної та ацетооцтової кислот), які накопичуються в крові, що є причиною кетоацидозу. При кетоацидозі зменшується рН крові та виникає тканинна гіпоксія. Частково вільні жирні кислоти використовуються в печінці для синтезу тригліцеридів, які викликають жирову інфільтрацію печінки, а також надходять у кров. Надлишковий вміст тригліцеридів та вільних жирних кислот у крові є основою гіперліпідемії при цукровому діабеті.
Діабет II типу (інсулінонезалежний) характеризуєтъся високою частотою шейних форм захворювання івзаємозв'язком з надмірною масою тіла. Оскільки цей тип діабету поєднується з високим вмістом інсуліну у крові, то у таких хворих переважають процеси ліпогенезу, які сприяють ожирінню. 3 другого боку, ожиріння є фактором ризику цієї форми діабету. Інсулінонезалежний тип цукрового діабету також є патогенетично неоднорідним. Зокрема, клінічний синдром гіперглікемії (підвищена концентрація глюкози в крові), гіперінсулінемії (підвищений вміст інсуліну в крові) та ожиріння спостерігаються при надлишковій секреції кортизолу (хвороба Іценко-Кушинга), гормону росту (акромегалія), при надмірній продукції антител до ендогенного інсуліну та інших патологічних станах. Клінічні прояви діабету II типу виражаються у хронічній гіперглікемії, що добре піддається лікуванню дієтою, яка сприяє зменшенню маси тіла. Оскільки діабет II типу виникає у людей віком понад 40 років, то загальний стан хворих та їх працездатність часто визначаються супровідними захворюваннями: гіпертонічною хворобою та ускладненнями атеросклерозу, які зустрічаються у хворих на діабет у декілька разів частіше, ніж в загальній популяції даної вікової групи.
У 1985 році, за рекомендацією ВООЗ, була введена ще одна клінічна форма цукрового діабету. Вона зумовлена недостатнім харчуванням, головним чином у тропічних країнах, у хворих віком 10-50 років.
Слід підкреслити, шо цукровий діабет є генетично, патофізіологічно та клінічно неоднорідним синдромом. Цей факт вимагає диференційованого підходу не лише у вивченні патогенезу, але й при аналізі клінічних проявів, виборі методу лікування, профілактиці різних типів діабету.
Незалежно від типу цукрового діабету, одним із найважчих його проявів є діабетична макро і мікроангіопатія та нейропатія. У їх патогенезі основну роль відіграє гіперглікемія. У судинах мікроциркуляції виявляють потовщення базальної мембрани, зумовлене надлишковим відкладанням у ній білків із зміненою структурою. До цих білків судинної стінки можуть утворюватися автоантитіла (імунні комплекси). У патогенезі діабетичної мікроангіопатії має значення також підвищення активності згортальної системи крові та розлади мікроциркуляції. Усі ці процеси завершуються склерозом і гіалінозом.
Стереотипні зміни мікросудин найчастіше спостерігаються в нирках (діабе-тичний гломерулосклероз), сітківці ока (діабетична ретинопатія), шкірі, скелетних м'язах, підшлунковій залозі, головному мозку.
Діабетична макроангіопатія проявляється атеросклерозом артерій еластичного та м'язовоеластичного типів.
Патологічні зміни судин обумовлюють такі часті ускладнення цукрового діабету як гангрена нижніх кінцівок, інфаркт міокарда, сліпота, ниркова недостатність.
Для діабетичної нейропатії характерною є сегментарна демієлінізація нервових волокон та дегенеративні зміни в аксонах.
Характерною для цукрового діабету є діабетичні нефропатії - вузликовий гломерулосклероз та канальцевий нефроз. Інші захворювання нирок не є специ-фічними для цукрового діабету.
Вузликовий гломерулосклероз характеризується відкладанням білкових сполук у вигляді вузликів, які локалізуються по периферії гілок клубочкових капілярів, потовщенням їх базальної мембрани та має визначений клінічний прояв у вигляді синдрому Кіммельстіля-Уілсона: висока протеїнурія, набряки, артеріальна гіпертензія.
Для канальцевого нефрозу типовим є накопичення вакуолей, які містять глікоген, в епітеліальних клітинах переважно проксимальних канальців нефронів. Ступінь ураження канальців залежить від рівня гіперглікемії і не відповідає характеру порушення функції канальців.
5. ХРОНІЧНА НЕДОСТАТНІСТЬ КОРИ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ (ХВОРОБА АДДІСОНА)
Хронічна недостатність кори надниркових залоз - це захворювання, яке зумовлене двобічним ураженням кори надниркових залоз і супроводжується недостатнім утворенням гормонів. Вперше ця патологія була описана англійським клініцистом Томасом Аддісоном у 1855 році.
Хронічна недостатність кори надниркових залоз може бути зумовлена безпосереднім ураженням їх кори (первинний гіпокортицизм) або розвиватися як наслідок патологічного процесу в гіпофізарній ділянці із зменшенням вироблення кортикотропіну з наступною гіпофункцією, гіпоплазією і атрофією кори надниркових залоз(вторинний гіпокортицизм).