5. Принципы диспансеризации детей. Группы здоровья
Если в прошлом главное внимание было привлечено к тяжелым острым заболеваниям инфекционной и неинфекционной природы, то в настоящее время, по мере социальных преобразований, улучшения лечебного и профилактического процессов, снижение детской заболеваемости и смертности, наибольшую активность приобретает предупреждение возникновения, развития заболеваний и перехода их в хроническую форму. Для успешного осуществления этого врач должен быть вооружен эффективными методами работы, основу которых составляет диспансерное обслуживание населения. Под диспансеризацией понимается такая система активных мероприятий, которая обеспечивает регулярное наблюдение медицинских работников за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий, раннее выявление заболеваний и их лечение до полного восстановления функции пораженного органа, оздоровления окружающей среды. При осмотре ребенка нужно не только выявить у него заболевания, но и оценить уровень физического и нервно-психического развития, резистентность организма, функциональное состояние органов и систем, определить группу здоровья, дать рекомендации по проведению профилактических, воспитательных, оздоровительных и лечебных мероприятий с установлением группы по физкультуре и группы закаливания. В обязательном порядке диспансерному наблюдению подлежат больные с туберкулезом, кожно-венерическими, онкологическими, сердечно-сосудистыми, психоневрологическими болезнями, заболеваниями зобом, глаукомой и рядом других не эпидемических и инфекционных заболеваний. Диспансеризация включает в себя последовательных этапа: Определение диспансеризуемых контингентов населения. Активное выявление больных и правильная организация их учета. Активное систематическое наблюдение за диспансеризуемыми лицами, комплексное лечение, патронаж. Организация общественных профилактических мероприятий. Основные формы учёта: 1)история развития ребенка (амб. Карта УФО № 112); 2) карта проф прививок (УФО № 63); 3) карта диспансерного учёта (учетная форма отчетности № 30). Группы здоровья: 1- дети, болеющие редко и легко; 2- без хр заболеваний, но имеются нарушения в физическом, нервно-психическом развитии, функциональном состоянии, болеющие более 4-5 раз в год, неблагоприятный семейный анамнез; 3- с состоянием здоровья в форме компенсации; 4- с хр патологией в состоянии субкомпенсации- неполной клинико-лабораторной ремиссии; 5- состояние декомпенсации, невозможно восстановить функции органов и систем. Оценка резистентности: высокая – 0-3 раза в год ОРЗ; сниженная - 4-5; низкая – 6-7; очень низкая - 8 и более. На первом году- 4 раза в год может болеть, 2-3 год - меньше 6 раз в год; в 4 года- меньше 5 раз в год; в 5-6 лет – менее 5 раз в год; старше 6 лет – менее 3 раз в год.
6. Подготовка беременной женщины к материнству. Дородовый патронаж
Изменения в душевной сфере женщины, привносимые материнством, одна из наиболее сложных и малоразработанных областей современной науки. Далее перейдём к описанию психогигиенических требований и психопрофилактических мер, способствующих наиболее гладкому прохождению каждого из этапов раннего материнства. Приведённые здесь принципы работы важно соблюдать медицинскому персоналу в сфере акушерства и гинекологии, применительно как к первородящим женщинам, так и рожающим повторно. Как только домашние начинают догадываться о том, что женщина беременна, вокруг неё сразу же все смягчаются. Беременную женщину нужно предохранять от испуга или других нервных переживаний и расстройств. Во время беременности психика женщины претерпевает регресс, который проявляется в том, что она чувствует себя более зависимой от окружающих, уязвимой, «маленькой», становится пассивной, теряет контроль над ситуацией. В любом случае, чувство зависимости требует ответного проявления заботы со стороны близких, которая является универсальным методом психопрофилактики для каждой беременной. Среди отечественных учёных одним из первых о психопрофилактике в акушерстве заговорил И.З. Вельвовский. В 1954 году он защитил докторскую диссертацию по теме: «Система психопрофилактического обезболивания родов». Данная система базировалась на условно-рефлекторной теории академика И.П. Павлова. Психопрофилактика, буквально «предотвращение силой разума», включает в себя отвлекающие методы, направленные на уменьшение восприятия боли и дискомфорта во время схваток. Эти методы основаны на различных приёмах управляемого грудного дыхания, лёгкого массажа живота и концентрации взгляда на объекте. Упор делался на разумно-активное поведение женщины в родах для поддержания тонуса коры, чтобы возможным становился волевой конроль болевых ощущений. Вельвовский подчёркивал, что психопрофилактика должна начинаться с первого обращения пациентки в консультацию и диагносцирования у неё беременности. Одной из ошибок он и его коллеги считали отрыв медицинского наблюдения от психотерапии и нарушение лечебно-охранительного режима в женских консультациях. Неосторожные высказывания медперсонала могут вызвать ятрогенные психопатологические реакции у предрасположенных беременных, если учесть ещё, что период раннего материнства филогенетически характеризуется повышенной ранимостью, впечатлительностью и внушаемостью женщин. Учитывая описанные выше психо-эмоциональные особенности беременных, современные «школы» психопрофилактической подготовки к родам используют эклектичные методы работы. Каждая школа имеет свой неповторимый климат и традиции, но то, что их всех объединяет – это желание помочь женщине принять и освоить своё материнство, избежав физических и душевных травм, находясь в гормонии с собой и окружающим миром. Дородовый патронаж. Участковый педиатр совершает первый дородовый патронаж – выясняет - полна или неполная семья, живут отдельно или вместе с родителями, здоровье родителей, возраст родителей – внимание, если меньше 18 и больше 35 лет. Второй дородовый патронаж- узнавание о течении беременности, антенатальная профилактика рахита, опрос о перенесенных заболеваниях, осмотр состояния молочных желез.
7. Анатамо-физиологические особенности новорожденного ребенка. Уход зановорожденным
Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосудов (телеангиэктазии), или точечные кровоизлияния. Иногда на крыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления исчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопление кожного пигмента, т.н. "монгольское пятно". Оно остается заметным в течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев. Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкие жирные кислоты. Спокойное выражение лица, живая мимика, эмоциональный крик, двигательная активность нормальная, положение новорожденного-голова прижата к груди, руки согнуты в локтевых суставах и приведены к телу, кисть собрана в кулак, большой палец-снаружи, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены к животу. Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков - т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении закрыт. Такое мягкое соединение костей черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким родовым путям. Слизистые оболочки дыхательных путей нежные, содержат большее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов. Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы. Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагрузке. С появлением на свет у новорожденного происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные - пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические - закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь насыщается в легочной ткани кислородом. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм рт. ст., а к концу его - 80/45 мм рт. ст. Пищеварительная система незрелая в функциональном отношении, и так как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку - незначительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию). Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. "подушечки" - небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует складку вдоль десен (складка Робена-Мажито); упругость щекам придают т.н. комочки Биша - располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани. Пищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало. Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты - это влечет частые необильные срыгивания. Для предотвращения его после кормления надо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, прислонив к груди. Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено. Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся при переваривании молока и вздутия живота - метеоризм. Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются "меконий") имеют характерную вязкую консистенцию темно-зеленого цвета, запаха практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают в желудок и 1 кишечник плода. Печень - относительно велика у младенцев. Но у здоровых край печени может выступать из-под самого нижнего ребра (на границе груди и живота) не более чем на 2 см. К моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах, где образуется моча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и первые несколько дней функция почек несколько снижена. Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта частота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные половые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошонку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься самостоятельно в первые 3 года. У девочек большие половые губы прикрывают малые. У новорожденных основной очаг кроветворения - красный костный мозг всех костей, дополнительные - печень, селезенка, лимфоузлы. Селезенка по величине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний край ее находится в проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступающее ребро на границе груди и живота). Лимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена. Надпочечники во время родов несут наибольшую из всех желез нагрузку, и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторых пограничных состояний. Вилочковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно велика, впоследствии уменьшается в размерах. Щитовидная и околощитовидные железы, гипофиз продолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участвующая в пищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабатывает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.Нервная система незрелая. Извилины головного мозга едва намечены, мозжечок развит слабо, боковые желудочки велики и растянуты, серое вещество плохо дифференцировано от белого, почти отсутствует миелиновая оболочка. Гемато-энцефалический барьер высоко проницаем, головной мозг высоко чувствителен к подъему АД. Твердая мозговая оболочка тонкая, сращена с костями основания черепа, венозные пазухи тонкостенные, мягкая и паутинная оболочки тонкие. Рефлексы: 1) сосательный – в теч. года; 2) поисковый рефлекс - поглаживание в обл угла рта - поворот головы, открывание рта, отклонение языка в сторону- до 3-4 мес; 3) ладонно-ротовой - (Бабкина)- вкладывание пальца в ладонь – открывание рта и сгибание головы - до 3 мес; 4) хватательный(Робинзона); 5) рефлекс Моро- хлопок по столу, резко вытянуть ноги, резко поменять положение ребенка- быстрое разгибание рук и разведение их в стороны и разгибание пальцев, затем руки возвр в исх положение- до 4-5 мес; 6) рефлекс опоры- берется за подмышки и ставиться- он встает на всю стопу, рефлекторно выпрямляет голову и туловище – до 1-2 мес;7) рефлекс автоматической походки - из рефл опоры слегка наклонить вперед- он делает шаговые движения вперед – до 1,5 мес; 8) рефл ползания Бауэра- на животе при надавливании ладонями на подошву проползает – до 4 мес; 9) рефл Переса - ребенок на животе, слегка надавливая на остистые отростки от копчика к голове- разгибание туловища, сгибает верхние и нижние конечности и приподнимает голову, м.б. дефекация и мочеиспускание; 10) если положить на живот, поворачивает голову в сторону. Органы чувств. В первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок - нистагм. До 2 месяцев он плачет без слез - слезные железы не вырабатывают жидкость. Слуховая, или евстахиева, труба шире и короче, чем у детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего уха). Ему помогают познавать мир пока лишь вкусовые ощущения, осязание и температурная чувствительность. Но про двухмесячного уже не скажешь, что он "слеп и глух". Иммунитет. Некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме, вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получает от матери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном количестве. Но в целом иммунная система несовершенна, ребенок раним в плане инфекции. Уход. Комната чистая, с доступом свежего воздуха, светлая. Кровать ближе к окну. Матрац жёсткий+ клеенка+простынка. Под голову – маленькую подушку. Постель и белье чистые, проглаженные утюгом. Купают ежедневно в кипяченой воде 37 градусов, затем обливают водой на градус ниже. В помещении, где купают 22-23 градуса. Купать лучше вечером, 1 раз в неделю можно пользоваться детским мылом. Подмывать каждый раз после опорожнения кишечника, подмывают спереди назад, складки смазывают стерильным растительным маслом, ногти обрезают - раз в 7-10 дней.