Инородные тела дыхательных путей вызывают кашель, а иногда и признаки дыхательной недостаточности. Основными критериями дифференциального диагноза являются анамнестические указания на возможность аспирации какого-либо предмета, внезапное развитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья; одышка, нарастающая при беспокойстве ребенка и исчезающая, полностью во сне; рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, нередко наличие симптома Гольцкнехта — Якобсона (смещение средостения в сторону поражения при форсированном вдохе и в здоровую сторону при выдохе); отсутствие гематологических сдвигов.
При оценке состояния органов дыхания используется расспрос (обычно матери) и объективные методы – осмотр и подсчет ЧДД, пальпация, пркуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальные исследования.
Рассспросс. У матери уточняют, как именно протекали перинотальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболевания, какие симптомы наболюдались в начале болезни. Обращают особое внимание на выделения из носа и затруднение носового дыхания, характер кашля (периодический приступообразный, лающий) и дыхания (хриплое, свистящее, слышное на расстоянии), а также контакты с больными с респираторной или другой инфекцией.
Внешний осмотр. Осмотр лица, шеи, грудной клетки, конечностей, крик, кашель ребёнка. Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, пальцы) и быть распространённым. При далеко зашедших расстройствах микроциркуляции наблюдается грубый цианотичный (мраморный) рисунок на коже. Цианоз может появляться при крике, пеленании, кормлении или быть постоянным.
Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфоузлов. Выражена сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе лёгочной артерии.
Одышка часто сопровождается участием вспомогательной мускулатуры и втяжением уступчивых мест грудной клетки.
Инспираторная одышка с затрудненным, звучным, иногда свмстящим вдохом наблюдается при синдроме крупа и любой другой обструкции ВДП.
Экспираорная одышка с затруднением и удлинением выдоха характерна для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, ОРВИ
Смешанная одышка наблюдается при пневмонии, плеврите, нарушения кровообращения, рестриктивной ДН. Пыхтящая при тяжелом рахите.
Выделения. Сукровичные, особенно односторонние выделения могут наблюдаться при инородном теле в носовых ходах или дифтерии носа.
Голос. Сиплый, малозвучный голос или полная афония свойственны ларингиту и синдрому крупа. Грубый для гипотиреоза. Гнусавый, носовой оттенок при хроническом насморке, аденоидах, парезе нёбной занавески.
Кашель - очень ценный диагностический признак. Лающий, грубый, постепенно теряющий звучность кашель характерен для синдрома крупа. Приступообразный, продолжительный, состоящий из следующих друг за другом кашлевых толчков кашель, сопровождающийся звучным затруднённым вдохом и заканчивающийся рвотой – при коклюше. Короткий болезненный кашель с охающим выдохом часто имеет место при плевропневмонии; сухой мучительный – при фарингите, трахеите, плеврите; влажный – при бронхите, бронхиолите.
Подсчёт ЧДД должен быть проиведён в начале осмотра в состоянии покоя или сна, так как у ребёнка легко вызывается тихипное при любом воздействии. Брадипонэ у детей бывает редко, при менингите. Подсчёт производится в течение 1 минуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам через фонендоскоп, поднесённый к носу.
При пальпации выявляют деформации грудной клетки (врождённые, связанные с рахитом и т.д.), определяют толщину кожной складки симметрично с двух сторон грудной клетки и выбухание или западения межреберных промежетков, отставание одной половины рудной клетки при дыхании.
Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших детей, но у детей раннего возроста или бронхиолите и астматическом синдроме можно ощутить хрипы в лёгких с помощью рук. У детей перкуссия имеет ряд особенностей: 1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки – в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперёд; 2) перкуссия должна быть тихой – пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше чем у взрослого; 3) палец-плессиметр располагается перпендикулярно рёбрам, что содаёт условия для более равномерного образования перкуторного тона.
Перкутоный тон у здорового ребенка первых лет жизни высокий, ясный, чёткий, со слегка коробочным оттенком. При крике он может меняться – т отчётливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе.
Границы лёгких определяют по тем же линиям, что и у взрослых, в среднем на 1 см выше из-за более высокого стояния диафрагмы (у детей раннего и дошкольного возраста). Подвижность лёгочного края определяется при свободном дыхании.
Особенности аускультации:1) строго симметричное положение обоих половин грудной клетки, аналогичное таковому при перкуссии;2) применение специального детского стетоскопа – с длинными трубками и малым диаметром.
Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до 6 месяцев у здорового ребёнка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его поверхностным характером; в возрасте 6 месяцев – 7 лет выслушивается пуэрильное дыхание, с более отчетливым вдохом и относительно более громким и удлиненным выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же как и у взрослых –везикулярное. Пр крике ребёнка увеличивается глубина вдоха, хорошо определяется бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения лёгочной ткани, выслушиваются различные хрипы.
К патологическим дыхательным шумам относится:1) бронхиальное, при инфильтрации лёгочной ткани и над зоной поджатого жидкостью или воздухом лёгкого, при этом удлиненный выдох свидетельствует о бронхоспазме; 2) ослабленное везикулярное у детей старше года при плевритах, туберкулёзной инфильтрации лёгочной ткани, тяжелой степени обструкции бронхов, инородном теле; 3) амфорическое, выслушиваемое над буллёзными и другими полостями в лёгких.
Хрипы прослушиваются при различных патологических процессах в бронхах и лёгких, чаще всего на глубине вдоха. Сухие хрипы проводного характера выслушиваются при ларингите, фарингите, трахеите, асматическом бронхите, инородном теле, приступе БА. Влажные хрипы средне- и крупнопузырчатые – свидетельствуют о поражении бронхов; мелкие, звонкие, образующиеся в бронхиолах, крепитирующие – в альвеолах. Диффузные, непостоянные, разноколиберные влажные хрипы более характерны для бронхита или бронхоиолита.
Ротоглотка исследуется у ребенка в последнюю очередь. Голова и руки пациента недёжно фиксируются матерью или санитаркой, с помощью шпателя осматривают сначала слизистую оболочку щёк, языка, дёсны, зубы, твёрдое и мягкое нёбо. Затем шпателем нажимают на корень языка и осматривают небные миндалины, дужки, заднюю стенку глотки.
Лабораторные исследования: 1) рентгенологическое ,2) бронхологическое,3) определение газового состава крови, РН, кислотно-основного равновесия, 4) функции внешнего дыхания, 5) анализ бронхиального секрета.
Лечение. Представляет собой сложный и трудоемкий процесс. Включает борьбу с инфекционным началом, устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, восстановление бронхиальной проходимости, дезинтоксикацию, срочное восстановление нарушенных функций организма (посиндромная терапия) и ликвидацию морфологических изменений в легких (рассасывание воспалительных очагов). Лечение должно соответствовать фазам патогенеза, проводиться своевременно, с учетом индивидуальных особенностей организма, степени тяжести пневмонии, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.
Госпитализации подлежат дети с неблагоприятным преморбидным фоном, тяжелым осложненным течением пневмонии, требующим проведения реанимационных мероприятий, угрозой осложнений, а также все дети до года. Остальных детей лечат на дому под постоянным наблюдением участкового педиатра и медицинской сестры. В стационаре больного острой пневмонией следует поместить в бокс или отдельную палату, целесообразно производить одновременное заполнение палат больными и их выписку. В общей палате с целью предупреждения перекрестного инфицирования целесообразно всем детям закапывать в нос интерферон 3 — 4 раза в день.
Больным острой пневмонией необходимо создать охранительный режим. Все диагностические и лечебные процедуры должны быть максимально щадящими, так как беспокойство повышает потребность организма больного в кислороде. Одним из основных условий успешности лечения является выхаживание больного, включающее индивидуальный, лучше материнский, уход, частую перемену положения ребенка в постели с возвышенным головным концом, тщательный туалет носа и слизистых оболочек, сон на свежем воздухе или при открытом окне, регулярное проветривание и кварцевание помещения (4—5 раз в день). Оптимальной считается температура воздуха 18—20° С, для новорожденных — 22—24° С.