В настоящее время считается допустимым удаление до 80% объема печени при соблюдении следующих условий:
— наличие нормальных или близких к ним функциональных показателей;
— отсутствие выраженного или осложненного портальной гипертензией цирроза печени;
— возможность сохранения адекватного притока и оттока крови и желчевыведения из оставшейся части печени;
— относительно удовлетворительное общее состояние больного. Объем резекции печени диктуется также размерами и локализацией опухоли, наличием «дочерних» метастатических узлов. Важным моментом является отступление от края опухоли не менее, чем на 1 см.
Летальность после радикальных операций по поводу ПРП в настоящее время не превышает 10%. Ее причиной, как правило, являются острая печеночная недостаточность, либо осложнения со стороны других органов, связанные с тяжестью операции и значительной операционной кровопотерей.
В последние годы разработаны различные методы предоперационной рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) печеночной артерии или ее ветвей, а также ветвей воротной вены. Применение артериальной РЭО при операциях на печени по поводу объемных образований позволяет уменьшить объем кровопотери, а эмболизация ветвей воротной вены в доле печени, пораженной опухолью, позволяет достичь быстрой (в течение 1 мес) компенсаторной гипертрофии контрлатеральной доли, что значительно снижает послеоперационную печеночную недостаточность.
Прогноз при нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциноме плохой и лечение направлено лишь на продление жизни больного. Опухоль почти не чувствительна к воздействию ионизирующего излучения и результаты химиотерапии также обычно плохие. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций, по данным отечественных авторов, колеблется от 10% до 17,8%.
Паллиативное лечение ПРП представлено системной и регионарной химиотерапией и деструкцией опухоли этанолом или низкой температурой (криодеструкция).
Системная химиотерапия больных ПРП с использованием 5-фторурацила, фторофура, доксирубицина и митомицина оказалась малоэффективной. Средняя продолжительность жизни при лечении неоперабельных больных не превышает 6 мес.
Более эффективной является регионарная химиотерапия, осуществляемая с помощью так называемых интервенционных радиологических методик: химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА), химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) и воротной вены (ХЭВВ).
Химиоэмболизация сочетает в себе эффекты регионарной химиотерапии и ишемии опухоли. ХЭПА производится суспензией цитостатика в масляном контрастном веществе с последующи окклюзированием печеночной артерии кусочками гемостатической губки. Примерно у 1/3 больных процедура осложняется развитием постэмболизациопного синдрома, который включает боли в области печени, повышение температуры тела, тошноту и рвоту, парез кишечника. Средняя продолжительность жизни больных ПРП при данном методе лечения составила 16,6±8,5 мес.
А.М. Гранова и соавт. (1998) показали, что ХЭПА не вызывает полного некроза новообразования, поскольку его кровоснабжение восстанавливается за счет развития артериальных коллатералей и перфузионного паразитического питания из окружающих тканей, а также кровоснабжения из ветвей воротной вены. Поэтому в ЦНИРРИ (С-Петербург) было предложено сочетание ХЭПА и хамиоэмболизации воротной вены (ХЭВВ). Химиоэмболизацию воротной вены выполняют, как правило, через 2-4 нед после ХЭПА и стихания постэмболизационного синдрома. Внедрение в клиническую практику этой методики позволило увеличить продолжительность жизни при нерезектабельных опухолях печени до 22,9±7,5 мес.
Следует отметить, что использование и этих методов паллиативного лечения имеет ряд ограничений:
1)выраженная печеночная недостаточность (общий билирубин более 50 мкмоль/л, альбумин менее 25 г/л, протром бин менее 50%);
2)объем опухоли более 70% объема печени по данным КТ;
3)опухолевый тромбоз с нарушением кровотока воротной вены и признаки портальной недостаточности;
4)выраженный асцит опухолевого генеза;
5)наличие внепеченочных метастазов.
Криохирургия злокачественных опухолей печени — относительно новый метод, активно развивающийся в последнее десятилетие. Основной принцип — деструкция опухолевой ткани insitu путем замораживания-оттаивания с последующим развитием коагуляциоиного некроза. Преимуществом метода перед резекцией печени является возможность сохранения нормальной печеночной паренхимы. Криодеструкция показана при множественных билобарных очагах размерами до 5 см, или опухолях, расположенных в непосредственной близости от магистральных сосудов, когда резекция слишком рискованна или невозможна.
Криохирургическое воздействие при раке печени показало высокую эффективность, а его результаты сравнимы с таковыми при резекциях печени. Применение криотехники во время оперативного вмешательства позволяет предотвратить диссеминацию опухолевых клеток, уменьшить паренхиматозное кровотечение.
Разрушение опухолевых узлов этанолом производится методом чрескожной инъекции 96% этилового спирта в опухолевый узел под контролем УЗИ.
Профилактику развития ПРП видят как в устранении самих канцерогенов, что далеко не всегда осуществимо, так и в применении специфических химиопрепаратов у больных группы риска. В первую очередь это касается а-интерферона, полипр-новой кислоты, ингибитора ангиогенеза TNP-470 и глицирризи-на (гликозид из корня солодки). Проведенные исследования продемонстрировали значительное снижение риска развития ГЦР у больных компенсированным циррозом (HCV-обусловленным), леченных а-интерфероном.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 200 2г.