В годы Великой Отечественной войны многими авторами был описан изолированный казеозный лимфаденит при явном характере послепервичного туберкулеза. Н.А. Чарторижский в связи с этим утверждает, что поражение периферических и висцеральных лимфатических узлов может наблюдаться как при хроническом течении первичного туберкулеза, так и в послепервичном периоде. Л.П. Швецова в последнее время приводит патоморфологию лимфогенного туберкулеза у взрослых, где доминирующими оказываются поражения лимфатического аппарата (лимфатических узлов), наряду с развитием туберкулезных полисерозитов.
Действительно, на современном уровне знаний о туберкулезе, когда мы не проводим резкой грани между первичными и послепервичиыми процессами, отнесение туберкулеза лимфатической системы к тому или иному периоду представляется наиболее затруднительным.
Тем не менее, повидимому, известная локальность поражения лимфатических узлов, наряду с ограниченным характером самого казеозного процесса, позволяет говорить о подобных формах как вторичных в отличие от генерализованных тотальных казеозных процессов во многих группах лимфатических узлов при первичном туберкулезе (рис. 20).
В.Г. Штефко различал три основные формы туберкулезного поражения лимфатических узлов на основании различного типа тканевой реакции: а) чисто казеозную (когда лимфатический узел представляет собой мешок с казеозом), б) фиброзную, редко наблюдающуюся в чистом виде, чаще фиброзно-казеозную с небольшим очаговым казеозом и в) индуративную — без казеоза, с большим количеством плотной соединительной ткани.
Автор различал, кроме того, процессы в лимфатических узлах и по их локализации внутри узла: изменения в лимфоидной ткани, в интерстициальной ткани, в зародышевых фолликулах. Туберкулезный процесс в лимфатических узлах начинается, по мнению В.Г. Штефко, в центральных частях фолликулов. Очаги более старого казеоза чаще отмечаются в центральных частях лимфатического узла, близ его корня. Процесс в лимфатических узлах может или быстро нарастать со слиянием участков казеоза и развитием перифокальных реакций, или же бугорки в лимфатических узлах развиваются медленно, имеют эпителиоидный характер. При последних реакциях имеется уже наступление послепервичных реакций в организме.
М.И. Ойфебах описал изменения лимфатических узлов при прогрессирующем первичном туберкулезе взрослых. Наряду с уплотнением и обызвествлением лимфатических бронхопульмональных узлов, им отмечены при первичных пневмонических формах и обширные казеозные лимфомы с образованием в некоторых лимфатических узлах своеобразных железистых полостей при явлениях разжижения казеоза.
Особый интерес представляет реакция лимфатических узлов в юношеском возрасте, когда основными являются резко выраженные пролиферативные и гиперпластические процессы в их синусах. В этом же возрасте убедительно удается доказать размягчение в лимфатических узлах старых петрификатов, часто дающее начало развитию послепервичных форм туберкулеза как у юношей, так и у взрослых.
Значение лимфатической системы в патогенезе туберкулеза, а отсюда и значение лимфогенного метастазирования. Не определяется только туберкулезом легких. Для всего первичного периода, как мы видели выше, чрезвычайно характерно вовлечение в процесс всей лимфатической системы организма. При этом выраженного заболевания часто не наступает, и организм, проделав определенную, часто параепецифическую реакцию, выздоравливает. Здесь становится понятной роль лимфатической системы как выраженного «защитительного прибора организма» по И. П. Павлову.
Лимфогенная фаза была очень убедительно доказана В.Г. Штефко для начальных проявлений вторичного легочного туберкулеза взрослого. Роль этой фазы была также отчетливо установлена В.И. Пузик для развития хронических форм бронхогенного туберкулеза. В. Г. Штефко удалось также установить наличие изменений в лимфатических сосудах, адвентиции вен при сравнительно благоприятно протекающих гематотенно-диссеминированных формах легочного туберкулеза. Эти морфологические исследования были подтверждены рентгенологическими наблюдениями Л.Б. Юдина и Л.3. Эренштейна. Авторы утверждали, что «плевральный симптомокомплекс» — одно из наиболее частых проявлений лимфогенного туберкулеза.
В последнее время И.П. Парфенова при комплексном рентгенологическом и морфологическом исследовании легких убедительно доказала значение изменений лимфатической системы при различных формах легочного туберкулеза. Наливая легкие контрастными массами, она имела возможность сопоставить полученные ею рентгеновские тени с таковыми при начальном туберкулезе легких.
И рентгенологи, и патоморфологи трактуют изменения в межуточной ткани легких при описываемой лимфогенной фазе туберкулеза чаше как изменения временные: или обратимые, с одной стороны, или, с другой стороны, ведущие к большим изменениям, происходящим уже в легочной ткани. Однако В.Г. Штефко настаивал на возможности подлинных лимфогенных форм легочного туберкулеза, развивающихся в различных анатомических участках легкого и в связи с этим имеющих определенную морфологическую характеристику и известную длительность течения.
Однако поскольку лимфогенную фазу туберкулеза принято рассматривать как начальную, предшествующую поражению паренхимы — «препаренхиматозную», постольку же эта лимфогенная фаза является «постпаренхиматозной» и документирует процессы рассасывания, заживления туберкулеза. Об этом убедительно говорят рентгенологические исследования Л.Б. Юдина и Л.3. Эренштейна, особенно же морфологические наблюдения А.А. Гиляровского над процессами заживления под воздействием искусственного пневмоторакса, происходящими в легких, пораженных туберкулезом. Он отмечал, что вслед за лимфоплеторой, наступающей в первые сроки после наложения искусственного пневмоторакса, можно наблюдать развитие лимфостазов и лимфангоитов. Терапевтический эффект искусственного пневмоторакса автор видел в последующем развитии фиброза междольковых перегородок и в формировании «ретикулярного» (сетчатого) фиброза легочной ткани.
Это значение «постпаренхиматозной» фазы, определяющей процессы заживления, особенно отчетливо выступает при изучении легких практически здоровых людей. И рассасывание первичных пневмоний может привести к развитию так называемого «индуративного поля», и течение послепервичных процессов заканчивается формированием ограниченного ретикулярного фиброза. При этом чаще в верхушках легкого, как мы наблюдали у практически здоровых юношей, отмечается довольно отчетливо отграниченный от остальной легочной ткани участок эмфиземы с утолщенными стенками альвеол. При исследовании с большим увеличением можно видеть в ткани утолщенных альвеолярных стенок измененные, уплощенные туберкулезные бугорки, подвергшиеся фиброзному превращению.
В.И. Пузик и А.И. Яковлева наблюдали, что под влиянием стрепто-мицинотерапии в легком развивается та же лимфогенная форма туберкулеза, наступившая в результате рассасывания туберкулезных бугорков. Еще отчетливее, согласно наблюдениям В.И. Пузик, выражены аналогичные явления при комплексной терапии фтивазидом и стрептомицином. Всасывание происходит здесь как по расширенным междольковым лимфатическим сосудам, так преимущественно по системе межальвеолярных лимфатических щелей. В результате получается измененная форма туберкулезного очага и бугорка, приобретающего отростчатую, «крылатую» форму.
3. Туберкулез серозных оболочек. Лимфогенное метастазирование туберкулеза имеет большое значение при поражении полостей с формированием различных типов серозитов. Туберкулезный плеврит в его различных проявлениях связан преимущественно с лимфогенным распространением туберкулезной инфекции.
Авторы различают туберкулез плевры, при котором в плевре наблюдаются туберкулезные бугорки или более крупные очаги, и туберкулезный плеврит, при котором высыпание бугорков сопровождается выраженными воспалительными изменениями с появлением выпота или разрастанием грануляционной ткани (А.И. Абрикосов, Э.А. Рабинович, И.В. Давыдовский). Туберкулез плевры, по данным ряда авторов, может развиваться при общем милиарном туберкулезе, при туберкулезной бронхопневмонии, при хроническом очаговом туберкулезе легких. Туберкулезные плевриты являются следствием прогрессирующего легочного туберкулеза или наблюдаются как изолированное органное заболевание, в некоторых случаях в рамках общего туберкулезного полисерозита.
Туберкулезный плеврит может развиваться при тех же обстоятельствах, что и очаговый туберкулез плевры, иногда при очень незначительном туберкулезном процессе в легких.
Морфологические специфические изменения в плевре могут быть разбиты по локализации на две группы: 1) туберкулезные поражения висцеральной плевры и 2) туберкулезные поражения париетальной плевры.
Туберкулезное поражение висцеральной плевры по характеру реакций может выражаться в двух формах: а) непосредственное распространение на плевру туберкулезного процесса из легкого с образованием казеозных поражений и б) высыпание на висцеральной плевре туберкулезных бугорков. Первая форма встречается главным образом у детей.