Если артериальное давление не улучшается или не стабилизируется в ответ на инфузию кристаллоидов или крови к концу повторного обследования (которое в большинстве случаев занимает около 10 мин), то пациент переводится в операционную ввиду возможного абдоминального или торакального вмешательства.
Иногда возникает необходимость в срочной торакотомии в ОНП с целью компрессии аорты через диафрагму. Одно из показаний к торакотомии - тампонада сердца - было описано выше. Другим показанием является торпидный шок, сохраняющийся, несмотря на искусственную вентиляцию легких и быструю инфузию жидкости и крови, а также травматическая остановка сердца.
Торакотомия в отделении неотложной помощи может производиться следующим образом: 1) грудную стенку полностью обрабатывают раствором повидон-йодина (бетадин); 2) оператор в колпаке и маске надевает стерильные перчатки и стерильную муфту на правую руку; 3) место разреза обкладывают четырьмя стерильными салфетками, используя клеммы для удержания белья на коже; 4) производят поперечный разрез кожи в левой половине грудной клетки ниже соска от латерального края грудины до средней подмышечной линии; у женщин молочную железу смещают краниально и разрез проводят по нижней складке; 5) рассекают большую и малую грудные мышцы, обнажая подлежащие ребра и межреберные пространства; 6) в центре IV межреберья рассекают межреберные мышцы; 7) надсекают скальпелем плевру, прекращая в этот момент искусственную вентиляцию легких; 8) в разрез вводят большие ножницы и рассекают межреберные мышцы от грудины (отступя на I см латеральнее) до средней подмышечной линии. Важно провести разрез точно по середине межреберья, с тем чтобы избежать кровотечения и облегчить закрытие раны. Не следует близко подходить к краю грудины, так как при этом можно повредить внутренние грудные сосуды. Вентиляцию продолжают, вставляют расширитель ребер и широко открывают грудную клетку. Легкое к этому моменту спадается. Вводят резиновый подковообразный аортальный компрессор (PillingCo) и помещают его над диафрагмой, где аорта прилегает к позвоночнику. Пациент затем перемещается в операционной с оставлением этого компрессора на месте. Альтернативный вариант - пережатие аорты с помощью нераздавливающего сосудистого зажима.
Пациент с травмой может быть направлен в операционную, госпитализирован или переведен в другое лечебное учреждение. Перед его переводом следует завершить первичное и вторичное обследование, ввести желудочный зонд и катетер Фолея (если не выявлены уретральные повреждения). Все данные обследования, полученные в процессе реанимации, должны быть переданы врачу, принимающему пациента. Одновременно передаются результаты лабораторных и рентгенологических исследований, данные динамического изменения артериального давления, частоты пульса, диуреза и желудочного содержимого, а также сведения о неврологическом статусе и объеме перелитых растворов. Пациента, транспортируемого в другое лечебное учреждение, должен сопровождать персонал, владеющий навыками введения в/в жидкостей, а также контроля жизненно важных функций и изменений зрачков. В распоряжении медицинского персонала должен быть маннитол на случай возникновения неврологических расстройств. Если у пациента проводился перитонеальный диагностический лаваж, то одновременно передается и образец лаважной жидкости.
Пневматические противошоковые брюки, обычно используемые в полевых условиях, раздуваются до получения давления около 100 торр. Если пациент остается в таких брюках более 2 ч, то давление в них следует снизить до 20-30 торр во избежание некроза кожи. Развитие синдромов сдавления возможно даже при низких величинах давления. Давление в противошоковых брюках соответственно возрастает и падает при взлете и посадке вертолета. Изменения претерпевает и воздух в манжетке интубационной трубки, поэтому перед взлетом его следует заменить солевым раствором.
1. Военная токсикология, радиология и медицинская защита. Учебник. Под ред. Н.В. Саватеева - Д.: ВМА., 1978. -332 с.
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В. Б„ проф. Бойцова С.А., д. м. н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
4. Основы организации медицинского обеспечения советской армии и военно-морского флота. - М.: Воениздат, 1983. -448 с.