Эффективность флюорокарбонов и пиридоксилированного полимера гемоглобина в качестве заменителей эритроцитарной массы пока не была показана.
Аутотрансфузия
Под аутотрансфузией крови в практике ОНП понимается сбор крови, излитой в грудную или брюшную полость, и ее реинфузирование тому же больному. Реинфузия интраперитонеально излившейся крови обычно проводится после отмывания клеток и введения антибиотиков.
Кровь из грудной полости собирается через дренаж и затем подвергается грубой фильтрации для удаления мелких сгустков и продуктов распада. Для ингибирования коагуляции к гемотрансфузионной системе может быть добавлен ЦФД-раствор (либо перед измерением количества излившейся крови, либо в процессе ее сбора). Кровь может быть реинфузирована через микропористый фильтр.
Для больного в ургентном состоянии аутотрансфузия обеспечивает легко доступный источник теплой и типоспецифической крови. Кровь, собранная в грудной полости, имеет функционирующие лейкоциты и почти нормальный уровень всех неклеточных факторов свертывания, кроме фибриногена. Тромбоциты же, по-видимому, претерпевают изменения в процессе сбора крови, а те немногие из них, которые проходят через фильтр, функционально неполноценны.
Осложнения аутотрансфузии наблюдаются редко и в основном бывают дозозависимыми. Переливание менее 4000 мл такой крови обычно не сопровождается клиническими осложнениями. После аутотрансфузии возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия различной выраженности. По данным большинства исследований, эти осложнения не сопровождаются почечной недостаточностью. Описано и возникновение ДВС вследствие аутогемотрансфузии, а также дилюционная коагулопатия после переливания больших количеств аутокрови.
Массивная трансфузия
Под массивным переливанием крови понимают одномоментную трансфузию половины объема циркулирующей крови больного или трансфузию всего этого объема в течение 24 ч. Осложнениями массивной гемотрансфузии являются коагулопатия, гипопротеинемия, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), гипокалышемия и цитратная интоксикация. Коагулопатии могут быть обусловлены разведением нестабильных факторов свертывания и разрушением тромбоцитов, а также ДВС-синдромом.
Дефицит факторов VIII и V в крови, хранящейся в рефрижераторе, корригируется с помощью свежезамороженной плазмы. Разбавление других факторов имеет место при переливании больших количеств готовой эритроцитарной массы и кристаллоидов. Надежной профилактикой этого осложнения является добавление 1 единицы свежезамороженной плазмы к 5—6 единицам переливаемой эритроцитарной массы.
Развитие дилюционной тромбоцитопении следует ожидать после переливания более одного объема крови за период менее 6 ч. Если предполагается длительная трансфузия, то дается 10 порций тромбоцитарной массы.
Переливание холодной крови может вызвать гипотермию, что увеличивает метаболическую нагрузку и угнетает сердечную функцию. При массивной трансфузии кровь следует подогревать по мере ее вливания.
Посттравматический и посттрансфузионный РДСВ связывают с наличием микроагрегатов в охлажденной крови. Предполагается наличие дозозависимого эффекта. Использование микропористых фильтров освобождает легкие от нагрузки по удалению микроагрегатов из циркуляции.
Вливание цитратной крови со скоростью, превышающей 1 мл/кг в минуту, изредка сопровождается периоральным покалыванием и спазмом в кистях и стопах. Наибольший риск их возникновения имеется у младенцев и лиц с нарушением функции печени.
Цитрат хелатизирует ионизированный кальций, причем этот эффект продолжается до полной метаболизации цитрата. При концентрации ионизированного кальция ниже 1/3 от нормы отмечается угнетение миокарда. Уровень общего кальция весьма вариабелен и при геморрагическом шоке не является надежным показателем необходимости введения дополнительного количества кальция.
Дополнительный кальций не следует рутинно давать всем больным, у которых проводится массивное переливание крови; он может вводиться больным, не отвечающим на адекватное замещение объема, или пациентам с острой сердечной недостаточностью. ЭКГ-мониторинг (измерение интервала QT) нецелесообразен при определении необходимости введения кальция. Если же таковое производится, то используется глюконат кальция (5—10 мл), который вводится внутривенно, медленно и вдали от места трансфузии.
6. Посттрансфузионные реакции немедленного типа
Посттрансфузионные реакции немедленного типа классифицируются как лихорадочные, аллергические и гемолитические.
Лихорадочные реакции
Лихорадочные реакции наблюдаются наиболее часто и характеризуются повышением температуры, ознобом и общим недомоганием. Они редко прогрессируют до гипотензии или респираторного дистресса. Считается, что лихорадка возникает в ответ на инфузию тромбоцитов и лейкоцитов, к которым у реципиента имеются антитела. Использование крови с бедным содержанием лейкоцитов или отмытых эритроцитов (готовая эритроцитарная масса) позволяет предупредить развитие лихорадки.
При повышении температуры у реципиента инфузию следует прекратить, так как на основании клинических данных не
представляется возможным различить простую лихорадочную реакцию и прогностически более серьезную внутрисосудистую гемолитическую реакцию немедленного типа. По имеющимся данным, лихорадочные реакции не возникают у анестезированных больных, у младенцев, неспособных к ознобу, и у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Исследования, направленные на обнаружение разрушенных эритроцитов (описано ниже), должны быть проведены незамедлительно.
Аллергические реакции
Истинные анафилактические реакции на переливание крови отмечаются редко, примерно 1 раз на 20 000 трансфузий. Наибольший риск их возникновения имеют реципиенты с генетическим дефицитом IgA. Больные с анамнезом поливалентной аллергии должны тщательно наблюдаться во время гемотрансфузии. У больных с прошлым анамнезом аллергических реакций на переливание крови проводится премедикация антигистаминными препаратами. Идеальным для таких больных является переливание отмытых эритроцитов или крови, полученной от IgA-дефицитных доноров.
Лечение реакции гиперсенситивности немедленного типа при переливании крови аналогично проводимому при любой анафилактической реакции: вводятся адреналин, жидкости и антигистамины. Трансфузию следует немедленно прекратить.
Гемолитические реакции
Внутрисосудистый гемолиз, наиболее серьезная реакция немедленного типа, чаще всего является результатом ошибочной идентификации больного, пробы крови или готовой порции крови. Эта опосредованная антителами реакция быстро приводит к разрушению перелитых эритроцитов (в течение нескольких минут после их введения). Возникающее в результате высвобождение свободного гемоглобина приводит к гемоглобинемии, гемоглобинурии и исчезновению гаптоглобина с последующим повышением уровня билирубина. Клинические проявления реакции включают лихорадку, озноб, появление поясничных болей и других миалгий, а также ощущение жжения в месте инфузии и по ходу пунктируемой вены. Позже присоединяются ощущение нехватки воздуха или сдавления в груди, гипотензия и кровотечение. У больных, находящихся в бессознательном состоянии или под наркозом, могут наблюдаться только гипотензия, кровотечение и гемоглобинурия. Разрушение эритроцитов активизирует комплемент, приводя к развитию ДВС, почечной или дыхательной недостаточности.
Лабораторная оценка включает определение гаптоглобина и свободного гемоглобина в сыворотке крови, гемоглобина в моче, проведение прямой и непрямой реакций Кумбса и исследование коагулограммы и функционального состояния почек. Быстрый и простой скрининг может быть проведен при определении форменных элементов крови в пробирке и ее центрифугировании. Бледно-розовая окраска плазмы предполагает гемолиз при уровне свободного гемоглобина в 50—100 мг/дл, а бледно-коричневая окраска может свидетельствовать о таком низком уровне, как 20 мг/дл. Эта оценка "на глаз", конечно же, не заменяет полного лабораторного исследования.
Лечение начинается с прекращения трансфузии крови, после чего внутривенно вводятся кристаллоиды. Внутривенное введение фуросемида в дозе 80—100 мг увеличивает кровоток в кортикальном слое почек и помогает защитить почечную функцию. Маннитол, увеличивающий отделение посредством снижения тубулярной абсорбции, не улучшает почечного кровотока и, следовательно, не должен применяться. Для поддержания внутрисосудистого объема вводится большое количество жидкостей. Диурез должен поддерживаться на уровне 0,5—1,0 мл/кг в час. Последующее измерение центрального венозного давления или давления заклинивания в легочных капиллярах позволяет убедиться в том, что уменьшение объема циркулирующей крови не обусловлено почечной недостаточностью вследствие трансфузионной гемолитической реакции.