Перелом проксимального отдела бедренной кости (стр. 2 из 2)

**Рассчитано для повышения на 1 стандартное отклонение.

Минеральная плотность костной ткани в шейке, области большого вертела, межвертельном пространстве и проксимальном отделе бедренной кости в целом у женщин с переломами, развившимися после падений, была на 11-15% меньше, чем у женщин с неосложненными падениями. Сходные, но менее значительные различия выявлены и у мужчин. Отмечено также, что у 94% женщин (у 98% в основной и у 91% в контрольной группе, р = 0,13) и у 96% мужчин (у 100% в основной и у 86% в контрольной группе, р = 0,30) плотность костной ткани была ниже рассчитанного теоретически порога переломов (т.е., на 2 стандартных отклонения ниже средних величин МПКТ у молодых женщин). Кроме того, у лиц с осложненными и неосложненными падениями установлено значительное "перекрытие" индивидуальных значении МПКТ (рис. 2). Авторы данного исследования пришли к выводу, что особенности падений и индекс массы тела являются важными факторами риска возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых лиц, когда плотность костной ткани в большинстве случаев уже явно ниже порога переломов.

Отмечено также, что эти факторы имеют независимое от величин плотности костной ткани значение.

Рис. 2. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в шейке бедренной кости (г/см2) в зависимости от возраста у лиц с падениями, сопровождавшимися и не сопровождавшимися переломами шейки бедренной кости (п.ш.б.к.). Условные обозначения: светлые кружки - женщины с п.ш.б.к.: темные кружки - женщины без л.ш.б.к.; светлые квадраты - мужчины с п.ш.б.к.; темные квадраты - мужчины без п.ш.б.к. Горизонтальные линии соответствуют снижению пика массы костной ткани на 2 стандартных отклонения (порог переломов, рассчитанный теоретический) для женщин (нижняя пиния) и для мужчин (верхняя линия). Пик массы костной ткани (средняя величина +- стандартное отклонение) для женщин составляет 0,895+-0,100, для мужчин - 0,979+-0,110 г/см2

Лечение больных с переломами вертельной области является серьезной проблемой. Тактика лечения подобных повреждений в нашей стране и за рубежом окончательно не выработана. Сложности лечения усугубляются тяжестью контингента пострадавших. Как правило, это лица преклонного возраста с массой сопутствующих общесоматических заболеваний.

Тактика лечения больных с переломами вертельной области в травматологии прошла несколько этапов и претерпела определенные изменения. Ранее основным методом лечения являлся консервативный, заключавшийся в применении постоянного скелетного вытяжения. Несмотря на возможную консолидацию переломов вертельной области при консервативном лечении, результаты лечения не могли считаться удовлетворительными, так как во многих случаях консолидация происходила в порочном положении. Многие пациенты если и переносили длительное скелетное вытяжение, за время постельного режима ослабевали, развивалась мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что во многих случаях приводило больных к малоподвижности. После, стремясь найти малотравматичный способ оперативного лечения переломов вертельной области стал применяться в клинической практике полифасцикулярный остеосинтез. Результаты лечения у больных оказались неудовлетворительными: все больные оставались малоподвижными и испытывали значительные боли, у некоторых развились тяжелые воспалительные явления в области спиц проксимального блока. Все эти явления не позволяли рано активизировать больных, обострялись их соматические заболевания, во многих случаях приведшие к летальному исходу. Отказались от применения полифасцикулярного остеосинтеза и начали широко применять оперативное лечение вертельных переломов с помощью погружных фиксаторов. Для стабилизации переломов применяли трехлопастной гвоздь с диафизарной накладкой, динамический бедренный винт (при чрезвертельных переломах) и динамический мыщелковый винт (при подвертельных переломах), углообразную пластину. Послеоперационные осложнения отмечены у 2,3% больных, послеоперационная летальность у этих больных составила 4,3% (при консервативном лечении летальность составила 8,8%). Применение оперативного лечения привело к значительному сокращению койко-дня (у оперированных больных он составил 28,9, а у не оперированных - 49,4 дня).

При сравнении результатов оперативного лечения при применении различных фиксаторов отмечено, что наиболее стабильным остеосинтезом является динамический винт. При его применении возможна наиболее ранняя активизация пациентов. Применение углообразной пластины и трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой менее предпочтительно, так как при их применении не создается компрессия на линии перелома, что замедляет консолидацию и несколько ограничивает раннюю нагрузку, а при попытке нагрузки или активных движений до консолидации возможны переломы фиксаторов, которые по прочности уступают динамическому бедренному винту.

Очень важным считается проведение операции как можно раньше после поступления больных в стационар. Попытка отсрочить операцию для полноценного обследования и лечения хронических заболеваний в большинстве случаев приводит к декомпенсации состояния пострадавших по общесоматическому и психическому статусу и заставляет вообще отказаться от лечения.

Таким образом при лечении переломов бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков и рано активизировать больных. Операция должна проводиться в возможно более короткие сроки после поступления (1 - 3 суток), для чего целесообразно госпитализировать этих больных в реанимационное отделение для наиболее адекватной и быстрой подготовки к операции.

При использовании остеосинтеза переломовданной категории, количество осложнений в виде несращений и формирования ложных суставов достаточно велико.
Поэтому в настоящее время неуклонно возрастает интерес травматологов к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости. Выбор системы эндопротеза при этом, как правило, производится по двум критериям:

1. Состояние вертлужной впадины и травматичность оперативного вмешательства, так как данный тип переломов характерен для больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующей соматической патологии.
2. Экономические причины обуславливают достаточно широкое применение более дешевых монополярных эндопротезов, несмотря на то, что этот вид эндопротезирования показывает наибольшее количество осложнений в ранние сроки, таких как, расшатывание, развитие коксартроза и протрузии вертлужной впадины, которые по некоторым данным составляют более 33%.
Однако, даже при использовании дешёвых монополярных эндопротезов, наблюдаются отдельные случаи выживания эндопротезов в течение 8, 10 и 15 лет при достаточно активном поведении оперированных больных. Равновесие головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется противодействием отводящих мышц и подвздошной мышцы. Так как направление костных балок формируется под действием нагрузки, то, изучая их направление в области вертлужной впадины можно судить о векторах и балансе сил, действующих в области тазобедренного сустава. Нагружаемая поверхность крыши вертлужной впадины формирует рентгенологическую структуру - сурсил, которая поддерживается костными балками, формирующими готическую арку, стороны которой, определяются направлением векторов результирующих сил отводящих мышц и подвздошной мышцы.
Латеральное смещение готической арки обусловлено смещением мышечного равновесия в сторону подвздошной мышцы и может обуславливать тенденцию к протрузии вертлужной впадины. Выявлено, что при нейтральном и латеральном смещении готической арки в группах с тотальными эндопротезами тенденции к протрузии вертлужной впадины не отмечено.
В группе, оперированной монополярным эндопротезом, даже нейтральное положение готической арки приводило к протрузии в течение первых 4 лет. Латеральное смещение готической арки в пределах 2-3 градусов приводило к протрузии в течение первых 2-х лет, в группе с биполярными эндопротезами протрузия составляла до 2 мм в течение 6 лет.
Таким образом, наличие латерального смещения готической арки является абсолютным противопоказанием к использованию монополярных эндопротезов и показанием к тотальному эндопротезированию, при нейтральном положении, методом выбора может являться биполярное эндопротезирование. Монополярные эндопротезы могут применяться только при медиальном положении готической арки.

Список использованной литературы.

1. Богданов Ф. Р., Чопчик Д. И. // Ортопед, травма-тол. и протез. — 1968. — № 12.— С. 1—6. 2 Калган А. В. // Там же. - 1964. -№ 6.- С. 72-78.

2. Колесников Ю. П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра. — Воронеж, 1996. — С. 10.

3. Перрен С.М. Биомеханика и биология внутренней фиксации. // Вестник АОЗТ “Матис”. - 1995. - №№ 1, 2, 3, 4.

4. Батрави И.Е., Хелен Л., Кинзли Л. Оценка биомеханической стабильности имплантатов, обычно используемых при лечении чрезвертельных переломов бедра. // Margo anterior. - 1998. - № 2. - С. 6.