Перелом проксимального отдела бедренной кости (стр. 1 из 2)

До настоящего времени одной из актуальных проблем травматологии остается лечение переломов проксимального отдела бедра. Ежегодно во всем мире увеличивается число случаев переломов этой локализации, причем пострадавшими в основном являются лица пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины. Для понимания сущности патологии перелома шейки бедра особое значение представляют данные об инволютивных и возрастных изменениях в органах и системах, в том числе в проксимальном конце бедренной кости. Эти изменения в костях проявляются в основном в прогрессивно развивающемся старческом остеопорозе. Данные многих отечественных и зарубежных авторов говорят о взаимосвязи возникновения переломов проксимального отдела бедра у пожилых больных и остеопорозом. Это подчеркивает актуальность диагностики остеопороза у пострадавших с переломами шейки бедра для выбора наиболее эффективного способа лечения перелома и назначения корригирующей нарушенное ремоделирование кости медикаментозной терапии.

Несмотря на то, что частота переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста неуклонно увеличивается, остается спорным вопрос о связи возникновения переломов с развитием остеопороза. Ряд исследователей склонны расценивать их как проявление возрастной атрофии и увеличение числа переломов связывают прежде всего с увеличением числа лиц пожилого возраста.

Однако наиболее распространённое мнение - в основе возникновения переломов шейки бедра у пожилых и старых людей лежит не столько неизбежная возрастная атрофия, сколько патологический процесс, проявляющийся в форме остеопороза и остеопении. Это предположение дает возможность относиться к переломам проксимального отдела бедра не как к непредотвратимому явлению, а искать средства профилактики переломов за счет назначения еще в молодом возрасте в группах риска лекарственных средств, увеличивающих костную массу, так как у женщин, например, потеря костной массы увеличивает вероятность перелома проксимального отела бедра в 7 раз.

Таким образом есть возможность качественного и количественного анализа состояния костной ткани пострадавших с переломами проксимального отдела бедра, что позволяет не только производить наиболее адекватное лечение переломов на фоне выявленного остеопороза, но и заниматься профилактикой развития новых переломов посредством назначения медикаментозной терапии с учетом выявленной степени нарушения ремоделирования костной ткани.

Более чем 90% переломов проксимального отдела бедренной кости возникают после падений с высоты, не превышающей рост человека. Любое падение состоит из четырех различных фаз: фазы нарушения равновесия; фазы падения; фазы удара и фазы, следующей за ударом, во время которой упавший возвращается в исходное положение. Ранее проведенные исследования падений у пожилых были направлены почти исключительно на изучение первой фазы, то есть тех факторов (внутренних и внешних), которые вызывают утрату равновесия. Подчеркивалось значение нарушений походки, деменции, нарушений зрения, изменений со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата, ортостатической гипотензии, лекарственной терапий и опасностей со стороны окружающей среды.

Из-за скудности информации о механизмах падения совсем недавно можно было утверждать, что сколь много мы знаем, почему они возникают, столь мало нам известно о том, как это происходит. До недавних пор не существовало обоснованных фактами определений понятия "степень тяжести падений" или представлений о том, что такое "падение высокого риска". В соответствии с предположениями, для того чтобы падение привело к перелому шейки бедренной кости, должны совпасть три следующих обстоятельства: а) удар должен прийтись на область, близкую к проксимальной области бедра; б) должны оказаться недостаточными активные защитные механизмы, такие, например, как использование вытянутой руки, препятствующей падению; в) должно быть недостаточным пассивное поглощение энергии падения расположенными поблизости мягкими тканями (рис. 1). Авторы этой гипотезы полагали, что при указанных обстоятельствах сила, воздействующая на проксимальный отдел бедра, может превзойти нагрузку, приводящую к перелому. Известно и другое предположение, в соответствии с которым обычное падение характеризуется намного большей энергией, чем это требуется для возникновения перелома шейки бедренной кости у пожилого человека. Конкретных же данных, позволяющих проверить эти гипотезы, до последнего времени не существовало.

Для того чтобы охарактеризовать степень тяжести падений и определить, от каких аспектов фазы падения и фазы удара зависит высокий риск перелома шейки бедренной кости, было предпринято проспективное исследование падений у жителей дома престарелых. Это исследование осуществлялось на базе реабилитационного центра Hebrew в Бостоне (штат Массачусетс), имеющего условия для пожизненного обслуживания около 720 человек. К началу исследования средний возраст проживающих в этом центре составлял 87 лет, а соотношение мужчин и женщин - 1:3. С декабря 1986 г. по июль 1990 г. 1год наблюдением находилось примерно 1 174 жителя центра, способных к самостоятельному передвижению, Из 305 человек, у которых за время данного исследования отмечалось хотя бы одно падение, в основную группу были включены 82 пациента с переломами шейки бедренной кости, развившимися после падений, а в контрольную - 313 человек, у которых падения не привели к переломам. Характеристика падений определялась при помощи интервью с падавшим, а также со свидетелями данного падения, если они имелись. Интервью проводились помощником исследователей на территории центра Hebrew, по возможности в пределах 24 часов после падений.

Рис. 1. Меры защиты, несостоятельность которых во время падения приводит к перелому проксимального отдела бедренной кости

Средний возраст жителей дома престарелых на момент первого зарегистрированного падения составлял 88 лет. У пациентов с переломами бедра по сравнению с контрольной группой отмечен более высокий рост, меньшая масса тела и снижение индекса массы тела. Рассчитанные величины потенциальной энергии падений (масса тела, умноженная на расстояние от центра тяжести каждого пациента до поверхности земли) составили: у лиц с переломами бедра 442 + - 149 (стандартное отклонение) Дж, а у лиц с неосложненными падениями 424 + - 143 Дж (различия статистически недостоверны, р = 0,38). При использовании одномерного статистического анализа выявлено наличие корреляционной связи переломов шейки бедренной кости со следующими параметрами: ходьба во время падения, ментальные нарушения, падение на бок и удар всей массы тела на проксимальную область бедра (табл. 1). При использовании метода множественной регрессии установлено, что в том случае, когда удар приходился на проксимальную область бедра или на боковую сторону соответствующей нижней конечности, шанс возникновения перелома бедра повышался более чем в 20 раз. К числу независимых факторов, имевших прогностическое значение в отношении перелома бедра, были отнесены также низкий индекс массы тела и высокая величина потенциальной энергии падения. Ментальные нарушения, падение на соответствующий бок и ходьба в момент падения прогностического значения не имели. Переломы шейки бедренной кости не зависели от пола или возраста жителей данного дома престарелых.

Позже было проведено ещё одно сходное исследование. Его цель состояла в сравнении роли особенностей падений пожилых лиц, проживающих в доме престарелых, и плотности проксимального отдела бедренной кости при возникновении переломов этой локализации. Было отобрано 149 лиц (126 женщин и 23 мужчины) в возрасте 65 лет и старше, у которых имели место падения. Основную группу составили 72 пациента, у которых после падений произошел перелом проксимального отдела бедренной кости, а контрольную - 77 человек с неосложненными падениями. У лиц обоего пола достоверными и независимыми факторами риска возникновения перелома бедра оказались: направление падения (отношение шансов - 6,0), плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости (при снижении на одно стандартное отклонение отношение шансов составило 2,8), потенциальная энергия падения (при увеличении на одно стандартное отклонение отношение шансов = 3,0) и индекс массы тела (при снижении на одно стандартное отклонение отношение шансов = 2,1) (табл. 2).

Таблица 1. Характеристика наблюдавшихся лиц и особенностей падений в основной (переломы шейки бедренной кости) и контрольной (без переломов) группах^.

Характеристики	Основная группа, %	Контрольная группа, %	Отношение шансов	95% доверительный интервал	Достоверность (метод c-квадрат)
Женский пол	77	77	1,0	0,6-1,8	0,98
Падение с высоты роста или с большей высоты	81	73	1,5	0,6-2,9	0,21
Падение во время ходьбы	59	35	2,6	1,5-4,4	меньше 0,001
Ментальные нарушения	74	43	3,6	2,1-6,2	меньше 0,001
Падение на бок	60	23	4,9	2,4-10	меньше 0,001
Удар, приходившийся на проксимальную область бедра или на боковую поверхность нижней конечности	59	6	21,0	9,1-48	меньше 0,001

Таблица 2. Факторы, имевшие достоверную статистическую связь с переломами проксимального отдела бедренной кости (исследование падений у лиц, проживавших в доме престарелых)

Факторы	Скорректированное отношение шансов	95% доверительный интервал	p
Падение на бок	5,7	2,3-14	меньше 0,001
Плотность костной ткани в шейке бедренной кости, г/см²	2,7	1,6-4,6	меньше 0,001
Энергия падения, Дж**	2,8	1,5-5,2	меньше 0,001
Индекс массы тела, кг/м²*	2,2	1,2-3,8	0,003

*Рассчитано для снижения на 1 стандартное отклонение.